Il B.I.T. e la valutazione del neglect

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Il BIT (Behavioural Inattention Test) è un utilissimo strumento per valutare il neglect. Ideato da Wilson nel 1987, nello stesso anno venne standardizzato da Wilson, Cockburn e Halligan su 80 pazienti colpiti da stroke e 50 controlli appaiati per età. Si tratta di una batteria di 15 test: sei “convenzionali” e nove “comportamentali”. I test comportamentali del BIT prevedono dei compiti simili alle situazioni quotidiane. Sono nove: osservazione di figure, composizione di un numero al telefono, lettura di un menu, lettura di un articolo, lettura e regolazione di un orologio, scelta di gettoni, copia di indirizzi e frasi, uso di una mappa e scelta di carte. Vediamo uno per uno i test convenzionali che prevedono prove di cancellazione, di copia e di disegno su richiesta:

 

Cancellazione di linee (chiamato anche test di Albert)

Consiste nel presentare al paziente un foglio che presenta numerosi segmenti orientati in diverse direzioni, e raggruppati in sette colonne; una centrale, tre a destra e tre a sinistra. Al paziente si chiede di fare un segno con la penna su tutte le linee che vede nella pagina. Il punteggio massimo per questo test è di 36 (sei colonne per sei segmenti l’una, i quattro segmenti della colonna centrale non si contano). Il cut-off è di 34. Nel somministrare questo come tutti i test che seguono è tassativo mantenere il foglio test in posizione centrale rispetto al paziente, e non fare alcun movimento che possa spostare l’attenzione del paziente verso l’uno o l’altro emispazio. Si consiglia inoltre di presentare il foglio su di un tavolo assolutamente sgombro da oggetti e di chiedere al paziente di poggiare il braccio con cui non scrive (che solitamente è il sinistro ed è plegico) sotto il tavolo, in modo da non dare alcun cue spaziale. Alcuni ritengono che chiamare questo test “di cancellazione” non è corretto o quantomeno è impreciso. Infatti, chiedendo al paziente con neglect di cancellare con la gomma una serie di segmenti scritti a matita questi inizierà da destra e con discrete probabilità eseguirà il compito correttamente, spostando lentamente l’attenzione da destra a sinistra. Questo comportamento può essere spiegato bene ipotizzando una attenzione spaziale patologicamente intensificata verso l’emispazio destro, che si sposterebbe man mano a sinistra venendo a mancare gli stimoli attiranti l’attenzione stessa.

 

Cancellazione di lettere

Questa prova consiste nel presentare al paziente una serie di lettere disposte su cinque righe. Il suo compito è quello di barrare tutte le lettere “E” e le lettere “R” che vede. E’ facile che in questo test il paziente barri erroneamente lettere simili a quelle bersaglio, quali ad esempio la P. Il punteggio massimo per questa prova è di 40 (un punto per ogni lettera correttamente barrata), con un cut-off di 32, il che significa che è un compito relativamente impegnativo anche per i soggetti normali, se non altro rispetto agli altri subtest del BIT, che hanno un cut-off piuttosto vicino al massimo punteggio.

 

Cancellazione di stelle

Questo sub-test consiste in un foglio contenente, in ordine sparso, lettere, parole, e stelle di due dimensioni, grandi o piccole. Il paziente deve barrare tutte le stelle di piccole dimensioni. Il punteggio massimo per questa prova è 54 (un punto per ogni stella correttamente barrata), con un cut-off di 51. Questa prova può dare informazioni sul tipo di neglect del paziente e sulla sua attenzione selettiva, visto che deve ignorare stimoli uguali identici al target, che da esso differiscono solo per le dimensioni. Le parole hanno probabilmente un effetto distrattore ridotto visto che si tratta di termini inglesi (non esiste una versione italiana del test).

 

Copia di disegni

Il test consiste in un foglio che va presentato verticalmente al paziente. Esso è diviso in quattro quadranti. Nei tre quadranti di sinistra sono presenti delle figure (dall’alto in basso, una stella a 4 punte, un cubo ed un fiore) che il paziente deve ricopiare nel corrispettivo quadrante di destra. Viene assegnato un punto per ogni disegno copiato in modo simmetrico. Si ricordi che il BIT è un test per la valutazione dell’eminegligenza spaziale e non, ad esempio, dell’aprassia costruttiva. Nel valutare le copie ed i disegni non bisogna dunque soffermarsi tanto sulla qualità dei disegni quanto sulla loro simmetricità.

 

Copia di figure geometriche

Anche questo foglio va presentato al paziente con orientamento verticale. Farebbe parte della copia di disegni, ma per chiarezza espositiva lo presentiamo separatamente. Nella parte superiore del foglio sono presenti tre figure geometriche, un quadrato, un cerchio ed un triangolo. La consegna che si dà al paziente è semplicemente di copiare le figure, mentre in tutti gli altri test si indicano al paziente alcuni o tutti gli stimoli. Viene assegnato un punto se il paziente copia tutte e tre le figure nello spazio sottostante. Talvolta i pazienti in questo test mostrano segni di allochiria copiando le tre figure una sotto l’altra lungo il bordo destro del foglio.

 

Test di bisezione di linee

E’ uno dei modi più utilizzati per l’assessment del neglect. In questa versione consiste in tre segmenti di uguale lunghezza. Il più in alto è spostato verso destra, quello più in basso, invece, è spostato verso sinistra. Il compito è quello di dividere a metà le linee con in segno. Il paziente con neglect “space based” segnerà la meta spostandola verso la destra del segmento in modo crescente per le tre linee. In questo modo può accadere che un paziente faccia tre segni sulla stessa verticale, dimostrando così uno spostamento del suo giudizio molto maggiore per il terzo segmento, quello spostato a sinistra. Un ipotetico paziente con “object centered neglect”, invece, tenderà ad avere un uguale bias indipendentemente dalla posizione della linea. Uno studio di Halligan (1995) trova che la deviazione del giudizio verso destra che aumenta più la linea è spostata a sinistra è un dato piuttosto consolidato nei pazienti con neglect da lesione destra. I pazienti con lesione sinistra, invece, tenderebbero a spostare il giudizio verso sinistra se la linea è presentata centralmente o a destra. Quando si presentano ai pazienti dei segmenti molto brevi essi tendono a deviare il giudizio verso sinistra (si veda ad esempio Halligan e Marshall 1988). Questo fenomeno, detto cross-over, potrebbe a mio avviso essere dovuto a meccanismi di compensazione che orientano l’attenzione verso sinistra in modo da compensare il deficit, meccanismi deboli che solo con piccole lunghezze riuscirebbero a “coprire” il deficit. Il punteggio viene assegnato tramite una griglia di correzione che assegna, per ciascun segmento, da tre a zero punti, a seconda di quanto la bisezione prodotta dal paziente è distanziata dalla metà effettiva del segmento.

 

Disegno spontaneo

Questo subtest è costituito da tre prove. Si chiede al paziente di disegnare un orologio, poi una figura umana, infine una farfalla. I disegni vengono fatti eseguire su tre fogli diversi. Anche qui il punteggio da assegnare è di 1 se il disegno appare sostanzialmente simmetrico. Questo test è il più “rappresentazionale” in quanto il paziente deve accedere alle proprie rappresentazioni interne degli oggetti prima di disegnarli. Il punteggio massimo totale per la parte convenzionale del BIT è di 146, con un cut-off generale di 129. Come si può vedere il cut-off è piuttosto vicino al punteggio massimo, segno che i soggetti sani riescono molto bene con questi compiti, e che dunque anche piccole omissioni possono essere indici di neglect. Un punteggio sotto il cut-off indica che è presente un deficit di in attenzione spaziale. Sta all’esaminatore però osservare se il deficit è principalmente presente per uno dei due emispazi, o se si tratta si un deficit non lateralizzato. Nel valutare i test può essere utile osservare da che lato il paziente ha iniziato la ricerca visiva: i pazienti con neglect solitamente iniziano da destra, mentre le persone prive di tale patologia tendono ad iniziare la ricerca visiva da sinistra. Un ulteriore indice è la posizione dei disegni nei fogli: i pazienti con neglect tendono a disegnare vicino all’estremità destra. Il BIT è un ottimo strumento per la valutazione del neglect, ma nel caso il paziente presenti un punteggio sopra il cut-off bisogna prestare molta attenzione prima di escludere la presenza della patologia. Potrebbe infatti trattarsi di un paziente che presenta neglect per lo spazio personale o extra personale. Sappiamo infatti che queste due forme dissociano dal neglect peripersonale, che è la forma di neglect esaminata dal BIT. Questa batteria di test va dunque sempre integrata da prove supplementari. Per valutare il neglect dello spazio personale si può chiedere al paziente di toccare con la mano varie parti del proprio corpo, sia con gli occhi aperti che con gli occhi chiusi. Un altro metodo è quello di chiedergli di mimare come fa a pettinarsi o a farsi la barba. Utilissimo, infine, osservare come il paziente indossa gli occhiali. Da tutti queste prove si può notare se il paziente “ignora” parte del proprio corpo. Il neglect dello spazio extrapersonale può essere valutato piuttosto efficacemente chiedendo al paziente di descrivere cosa vede nella stanza o guardando fuori da una finestra. La presenza di anosoagnosia (negazione della malattia), somatoparafrenia (il vivere l’emisoma plegico proprio corpo come estraneo) e di paramnesia reduplicativa (convinzioni errate e deliranti di tipo spaziale) deve essere esclusa verificando se il paziente è consapevole della propria condizione. L’estinzione può essere valutata chiedendo al paziente di fissare il naso dell’esaminatore e ponendo le mani alle due estremità del suo campo visivo. A questo punto l’esaminatore muove gli indici e chiede al paziente da che lato ha visto il movimento. Se il paziente risponde correttamente quando l’esaminatore muove l’indice di una sola delle due mani ma, quando questi li muove entrambi percepisce il movimento solo a sinistra, ciò è un chiaro segno di estinzione. Infine, è sicuramente utile osservare come il paziente si muove negli ambienti, come mangia e in generale come si comporta nelle situazioni quotidiane, ovvero quelle che difficilmente vengono valutate in un test. (Un ringraziamento particolare va al dott. Konstantinos Priftis, che mi ha introdotto nel mondo della pratica clinica)

 

appendice 
 

Bibliografia

  • Halligan, P., W. (1995). Drawing attention to neglect: The contribution of line bisection. The Psychologist, 8, 257-264.
  • Halligan, P., W., Marshall, J.C. (1988). How long is a piece of string? A study of line bisection in a case of visual neglect. Cortex, 24, 321-328.
  • Robertson, I., H., Halligan, P., W. Spatial neglect. A clinical handbook for diagnosis and treatment. Psychology Press Ltd., Hove, 1999.
  • Wilson, B., Cockburn, J., & Halligan, P., W. (1987). The Behavioural Inattention Test. Bury St. Edmunds, UK: Thames Valley Test Company.

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Mario Bonato

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