L’afasia da un punto di vista neuropsicologico

L’afasia da un punto di vista neuropsicologico

Un breve excursus su diagnosi e riabilitazione

 

Abstract

L’afasia è un disturbo della comunicazione verbale spesso conseguente a danni più o meno focali dell’emisfero cerebrale sinistro. Il quadro linguistico-cognitivo di questi pazienti è spesso eterogeneo e un’adeguata valutazione neuropsicologica e neurolinguistica è fondamentale per porre le basi di un buon intervento terapeutico-riabilitativo. Oltre alle tecniche linguistico-comportamentali, oggi si stanno testando nuove metodiche per la riabilitazione del linguaggio. Una di questa è la stimolazione magnetica transcranica (TMS), tecnica non invasiva di modulazione dell’eccitabilità corticale. Recenti studi hanno dimostrato la validità di tale tecnica, soprattutto se associata ad un training neurolinguistico.

I recenti sviluppi di coil innovativi per una più profonda e diffusa stimolazione transcranica permettono oggi di fornire una più vasta gamma di possibilità terapeutiche, in un’ottica sempre più paziente-specifica.

 

L’afasia da un punto di vista neuropsicologico. Un breve excursus su diagnosi e riabilitazione

Immaginiamo di essere in compagnia, di persone care o conoscenti non importa; di avere un mare di pensieri ed idee per la testa e di volerle comunicare ai nostri interlocutori… Ma di non riuscirci! Più ci sforziamo ad articolare quelle parole, quelle frasi… E più non escono! Oppure immaginiamo di essere in grado di parlare, con frasi ricche ed articolate, ma nessuno appare in grado di comprenderci.

Come ci sentiremmo? Increduli all’inizio, senza dubbio. Smarriti, spaventati. Arrabbiati forse, anche. E poi rassegnati, disillusi, tristi, scoraggiati ed immotivati a riprovarci. Certamente è così che si sentono molti pazienti colpiti da questa sindrome chiamata “afasia”.

L’afasia (dal greco ἀφασία, mutismo) è un disturbo della comprensione e/o dell’elaborazione e produzione e/o della ripetizione di messaggi verbali in persone che avevano precedentemente acquisito un uso normale del linguaggio. È generalmente conseguente a lesioni focali del cervello e le cause sono spesso neurologiche: un infarto cerebrale (ictus ischemico o emorragico), un tumore, un trauma cranico, un’infezione (ascesso cerebrale o encefalite), un processo degenerativo (demenza). L’afasia non è dovuta, quindi, a deficit sensoriali primari, paralisi o disturbi della coordinazione dei muscoli facciali, deficit intellettivi o disturbi psichiatrici di varia natura (ad esempio, il mutismo presente in alcune forme di depressione o di schizofrenia).

Fu Paul Broca negli anni 1861-1865 a individuare la regione frontale del cervello, con prevalenza nell’emisfero sinistro, come area cerebrale primariamente coinvolta nelle lesioni causanti afasia. In seguito, Carl Wernicke propose un modello di correlati neuro-anatomici fra tipo di disturbo e sede cerebrale lesionale all’interno dell’emisfero sinistro, sottolineando anche l’importanza delle principali connessioni fra queste aree. Recenti ricerche hanno mostrato come l’emisfero cerebrale sinistro sia coinvolto nello sviluppo del linguaggio per i soggetti destrimani (nei rari casi in cui siano collocate nell’emisfero destro si parla di “afasia crociata”); al contrario, sembrerebbe che nel 60% dei soggetti mancini le aree linguistiche si collochino nell’emisfero destro, mentre nel restante 40% nell’emisfero sinistro o in entrambi.

In letteratura, esistono molteplici classificazioni delle afasie, più o meno dettagliate. I primi modelli anatomo-localizzatori di Broca e Wernicke-Lichteim e i successivi studi di Geschwind e Goodglass hanno dato vita a molteplici distinzioni delle sindromi afasiche (afasia globale, di Broca, di Wernicke, di conduzione, transcorticale sensoriale/motoria/mista, afasia anomica), dove la tipologia di disturbo linguistico e i relativi errori verbali commessi sono strettamente legati alla sede della lesione cerebrale.

Un’altra tipologia di classificazione si basa sulla distinzione fra afasia fluente e non-fluente; all’interno di questa macro-distinzione si collocano poi le altre sindromi citate in precedenza. L’afasia fluente è caratterizzata da eloquio relativamente produttivo; sebbene la prosodia e l’intonazione della frase risultino relativamente normali, le frasi sono lunghe, spesso caratterizzate da un insieme di parole senza senso apparente e non legate da nessi logico-sintattici, dando come risultato una comunicazione priva di significato o non comprensibile all’interlocutore. Le afasie non-fluenti, d’altro canto, si distinguono per una produzione verbale spontanea molto ridotta, limitata a poche parole isolate e semplificate o a frasi molto brevi (il cosiddetto stile telegrafico); la prosodia e l’intonazione della frase risultano spesso fortemente rallentate e anomali.

Tuttavia, nella pratica clinica i pazienti colpiti da sindromi afasiche mostrano quadri linguistici molto eterogenei, facendo spesso apparire queste distinzioni e classificazioni come troppo semplicistiche. Le difficoltà linguistiche, infatti, si possono manifestare in varie forme e con diverse tipologie d’errore: ad esempio, può esser difficile scegliere la parola adatta, oppure riconoscere il significato di una data parola; una parola può essere sostituita con un’altra di significato simile o completamente diverso (parafasie semantica); può essere usata una parola sbagliata ma dal suono simile a quella giusta (parafasie fonemica) o con modificazioni della stringa ortografica (ad esempio omissioni, trasposizioni, sostituzioni, assemblaggio); alcune parole possono venir completamente inventate (neologismi), ecc ecc.

A complicare ulteriormente le distinzioni fra le sindrome afasiche, bisogna ricordare che questo tipo di patologia si evolve nel corso del tempo, modificando di conseguenza la classificazione iniziale. Sarebbe dunque auspicabile fare riferimento a modelli teorici più complessi, che tengano maggiormente conto delle singole componenti linguistiche. Partendo dalle presenti considerazioni e associandole all’uso sempre più esteso delle tecniche di neuroimmagine a scopo clinico-diagnostico o di ricerca, si sono poste le basi per il graduale sviluppo di un interesse neuropsicologico verso questo disturbo linguistico-comunicativo. La moderna neuropsicologia cognitiva basa lo studio dell’afasia sul sistema di componenti del linguaggio elaborato dalla psicolinguistica, individuando in questo modo deficit specifici in relazione a diversi livelli (fonologico, lessicale-semantico e sintattico-grammaticale).

Ma che cos’è la neuropsicologia? La neuropsicologia è quella branca della psicologia che si occupa dello studio del quadro delle funzioni cognitive (ad esempio: attenzione, memoria, linguaggio, funzioni esecutive) e delle loro correlazioni con le strutture encefaliche; le funzioni cognitive possono essere compromesse a seguito di lesioni organiche (prevalentemente cerebrali) e/o genetiche. La valutazione neuropsicologica del disturbo afasico si basa sulla somministrazione di batterie (ovvero insieme di test) specifiche per il disturbo linguistico-comunicativo. In linea generale, in queste batterie sono sempre testate le abilità linguistiche più salienti: eloquio spontaneo, capacità di comprensione, di ripetizione, di denominazione e di produzione linguistica (orale e scritta). La prima batteria utilizzata per l’esame del linguaggio in Italia è stata elaborata presso il Centro di Neuropsicologia dell’Università di Milano negli anni ’60 (Ciurli e coll., 1996).

Un’adeguata valutazione neuropsicologica è sempre la base per costruire un efficace percorso terapeutico-riabilitativo. La riabilitazione cognitiva fonda i suoi presupposti teorici sulle proprietà plastiche del cervello adulto; essa si fonda sul potenziamento delle risorse cognitive residue e sulle potenzialità comportamentali. Può essere individuale o di gruppo, avere obiettivi restituivi (riportare la funzione deficitaria alla stessa efficienza pre-morbosa) o compensatori (trovare strategie alternative di compenso, grazie alle funzioni risparmiate ed alle risorse cognitive residue).

Grazie alle capacità neuroplastiche del sistema nervoso centrale, le abilità cognitive danneggiate possono trarre beneficio da uno specifico intervento atto a potenziare le risorse risparmiate dal danno cerebrale e coinvolgendo aree cerebrali adiacenti o interconnesse a quella lesa. Anche i disturbi linguistico-comunicativi possono beneficiare di questo tipo d’intervento, soprattutto nelle settimane immediatamente successive all’evento traumatico (fase acuta e post-acuta); il progetto riabilitativo solitamente si focalizza sul miglioramento della comunicazione linguistica e sullo sviluppo di strategie compensative di comunicazione. Oltre alle diverse tecniche riabilitative linguistico-comportamentali (ad esempio trattamento fonologico e dell’articolazione, semantico-lessicale, …), negli ultimi trent’anni sono state sviluppate metodiche riabilitative non invasive, quali ad esempio la stimolazione magnetica transcranica (TMS) e la stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS), le quali permettono di modulare l’eccitabilità corticale cerebrale (neuromodulazione) mediante l’applicazione sulla cute di un campo magnetico (TMS) o di una corrente continua attraverso due elettrodi (tDCS).

Con particolare riferimento alla TMS, è stato dimostrato che la modalità ripetitiva (rTMS) ad alta frequenza (> 5 Hz) promuove un aumento dell’eccitabilità corticale, mentre la rTMS a bassa frequenza (1 Hz) produce una diminuzione nell’eccitabilità della corteccia cerebrale (Fitzgerald e coll., 2006).

All’interno delle neuroscienze cognitive, la TMS viene utilizzata al fine di esplorare la capacità di interagire transitoriamente con il circuito neurale di interesse e si propone di modificare o addirittura migliorare le prestazioni cognitive (Minussi & Rossini, 2011). In questo modo, la TMS potrebbe essere un dispositivo utile nella riabilitazione cognitiva, dove obiettivo primario sarebbe la (ri)attivazione della rete cerebrale deficitaria. Recenti studi si basano sulla combinazione di un programma di training cognitivo, atto all’attivazione di specifici circuiti cerebrali attraverso appropriate tecniche comportamentali, con sessioni di rTMS, al fine di potenziare l’effetto derivante dalla stimolazione cognitivo-comportamentale (Minussi & Vallar, 2011).

I risultati di diversi studi mostrano prestazioni migliori in pazienti afasici dopo cicli di rTMS associata a training neurolinguistico (ad esempio Martin e coll., 2009; Baker e coll., 2010; Fiori e coll., 2011; Fridriksson e coll., 2011; Weiduschat e coll., 2011; Cotelli e coll., 2011). Generalmente, la riabilitazione dell’afasia grazie all’uso della TMS si è concentrata sul reclutamento delle aree cerebrali lesionate sinistre o di quelle immediatamente adiacenti (ad esempio Cappa e coll., 1992; Heiss e coll., 1999; Rosen e coll., 2000). Più controverso appare il ruolo della stimolazione delle aree omologhe a quelle lesionate ma nell’emisfero controlaterale (destro). In particolare, l’effetto di una stimolazione eccitatoria piuttosto che inibitoria è ancora dubbia: alcuni studi hanno sottolineato l’importanza di una stimolazione inibitoria (Thiel e coll., 2013 per la rTMS; Vines e coll., 2011 per la tDCS). Al contrario, in un recente studio pilota, Chieffo e collaboratori (in press) hanno dimostrato la maggiore efficacia della rTMS eccitatoria in 5 pazienti afasici post-ictus. Gli autori hanno utilizzato un innovativo tipo di coil (H-coil, Brainsway), che permette una stimolazione cerebrale più profonda e diffusa rispetto al coil a forma di 8 normalmente utilizzato; dopo una singola sessione di rTMS eccitatoria sul giro frontale inferiore destro associata ad una breve stimolazione linguistico-cognitiva, si è evidenziato un miglioramento nel compito di denominazione di figure. Grazie alla profondità ed alla diffusione della modulazione cerebrale data dall’uso del H-coil, gli autori ipotizzano che questa combinazione di metodiche possa indurre una facilitazione sia intra- sia iter-emisferica all’interno dei network linguistico-funzionali dei 2 emisferi cerebrali, con conseguente miglioramento della performance linguistica.

Questi studi aprono oggi nuovi scenari allo sviluppo della riabilitazione linguistico-comunicativa, in particolare attraverso l’associazione di tecniche comportamentali (stimolazione linguistico-cognitiva) e di metodiche di neuromodulazione (rTMS). Lo sviluppo di coil innovativi per una stimolazione più profonda e diffusa permetteranno forse in futuro di fornire una più vasta gamma di possibilità terapeutiche, in un’ottica sempre più paziente-specifica.

 

Bibliografia e fonti

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  • Wikipedia: http://it.wikipedia.org/wiki/Stimolazione_magnetica_transcranica

–          http://it.wikipedia.org/wiki/Neuropsicologia

–          http://it.wikipedia.org/wiki/Afasia

 

[box] foto: http://homes.cs.washington.edu/ ~rao/brain2brain/images/1.jpg[/box]

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Laura Vacchi

Psicologa, esperta in neuropsicologia Studentessa di dottorato in Neurologia Sperimentale Scuola Internazionale di Dottorato di Ricerca in Medicina Molecolare, Istituto di Neurologia Sperimentale (INSPE), Università Vita-Salute San Raffaele di Milano

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