Il Consenso Informato in Psichiatria: Mito o Realtà?

Il Consenso Informato in Psichiatria: Mito o Realtà?

psychiatryIl paternalismo ippocratico che riconosceva al medico il diritto-dovere di non rivelare nulla al paziente circa le sue condizioni di salute ed i trattamenti sanitari cui veniva sottoposto è certamente tramontato; la fiducia incondizionata nell’operato del medico è ormai una “leggenda” che i giovani ascoltano, talvolta incuriositi, talvolta increduli, talvolta affascinati, nelle aule universitarie allorquando si affronta la tematica del consenso informato e della responsabilità professionale, due aspetti che sempre più permeano l’odierna attività del medico. Le questioni di responsabilità professionale, infatti, sono sempre più spesso legate a quelle relative alla mancanza e/o inadeguatezza del consenso informato. I fondamenti giuridici del consenso all’atto medico si ritrovano in alcuni principi fondamentali sanciti dalla Costituzione. Gli artt. 13 e 32 della nostra Carta Costituzionale così recitano: (art.13) “…la libertà personale è inviolabile…E’ punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni della libertà..”; (art. 32) “…La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana…”. Il concetto di “consent” comincia ad affiorare nel 1914 nella giurisprudenza statunitense con il caso “Schloendorf”, caso in cui il giudice Cardozo affermò che “ogni essere umano adulto e sano di mente ha il diritto di decidere su cosa va fatto al suo corpo; e che un chirurgo che esegue un intervento senza il consenso del paziente commette un’aggressione e risponde delle conseguenze” . In Italia, anche se la necessità del consenso all’atto medico emerge per la prima volta nel 1978 con la legge 833 e precisamente con la disposizione contenuta nell’art. 33 (“…Gli accertamenti ed i trattamenti sono di norma volontari…Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è delegato…”), il tramonto definitivo del paternalismo ippocratico è stato inequivocabilmente segnato nel 1992 dalla nota “sentenza Massimo”, sentenza nella quale la Corte di Cassazione ebbe a configurare nell’operato del chirurgo, che aveva eseguito una parte dell’intervento senza il consenso dell’avente diritto – di poi deceduto – il delitto di omicidio preterintenzionale. La disciplina sistematica del consenso informato si ritrova esclusivamente nel codice di deontologia medica approvato il 3 ottobre 1998 che stabilisce quanto segue: Articolo 30: “…Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell´informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l´informazione deve essere rispettata….”; Art. 32: “… Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l´acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all´Articolo 30. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l´incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 34…”; Art. 33: “…Allorche´ si tratti di minore, interdetto o inabilitato il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico e´ tenuto a informare l´autorità giudiziaria…”; Art.34: “…Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell´indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona. Il medico, se il paziente non e´ in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Il medico ha l´obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente….”; Art.35: “….Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l´assistenza e le cure indispensabili…”.Nella Convenzione di Oviedo del 474/97, ratificata in Italia nel 2001, è prevista una ulteriore regolamentazione specifica del consenso. Nell’art.5 si ribadisce la necessità di un consenso libero ed informato, di una informazione adeguata, nonché la possibilità per l’interessato di revocare liberamente il consenso in qualsiasi momento. Nell’art. 7, la Convenzione prevede quanto segue: “…la persona che soffre di un disturbo mentale grave non può essere sottoposta, senza il proprio consenso, a un intervento avente per oggetto il trattamento di questo disturbo se non quando l’assenza di un tale trattamento rischia di essere pregiudizievole alla sua salute e sotto riserva delle condizioni di protezione previste dalla legge comprendenti le procedure di sorveglianza e di controllo e le vie di ricorso…”. Inoltre, nell’art. 9 si riconosce “considerazione” per i desideri precedentemente espressi da parte del paziente che al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la sua volontà. Sulla base di quanto stabilito dal Codice di Deontologia Medica e di quanto contemplato nella predetta Convenzione di Oviedo, dunque, il consenso si ritiene validamente prestato solo quando trattasi di consenso libero, attuale, manifesto, consapevole, completo, gratuito e recettizio. La volontà del paziente deve essere, pertanto, manifestata liberamente e consapevolmente dalla persona nei cui confronti deve essere eseguito il trattamento sanitario, in modo chiaro ed univoco. Il consenso deve essere, inoltre, espresso prima dell’inizio del trattamento e deve persistere durante l’intera durata del trattamento. Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento da parte del paziente. Il medico deve informare il paziente in modo esauriente e comprensibile, offrendo tutti gli elementi indispensabili a rendere l’interessato informato sul tipo di trattamento, sulle finalità, sulle possibilità di successo, sulle possibili alternative terapeutiche, sulla natura dei rischi e degli effetti collaterali che possono derivare dal trattamento medesimo. Il consenso non può mai essere prestato a titolo oneroso ed ha effetto dal momento in cui il terapeuta ne viene a conoscenza. Non è richiesta la forma scritta, tranne che per i trapianti e per la donazione di sangue; l’art. 32 del Codice Deontologico richiama la forma scritta solo nei casi “..in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione in equivoca della volontà della persona….”. Il dissenso validamente manifestato dal paziente cosciente e capace sarà idoneo ad impedire qualsiasi trattamento medico. Il trattamento medico effettuato in mancanza di consenso del paziente esporrà il medico a conseguenze non solo disciplinari, ma anche penali e civili. In ambito civile, il medico dovrà risarcire i danni cagionati al paziente, allorquando sia dimostrato un concreto nesso causale tra il danno lamentato ed il mancato consenso. In ambito penale, invece, le ipotesi di reato per le quali il medico può essere perseguito in caso di mancato consenso risultano molteplici e, a seconda dei casi, vanno dalla violenza privata, allo stato di incapacità procurato mediante violenza. L’ipotesi di omicidio preterintenzionale appare, invece, superata dal più recente orientamento giurisprudenziale della Corte di Cassazione. Infatti, a distanza di nove anni dalla predetta “sentenza Massimo”, la IV Sezione penale della Corte di Cassazione ha, con sentenza 12/7/01, escluso la configurabilità dell’omicidio preterintenzionale nelle ipotesi in cui manchi il dolo, ritenendo che deve escludersi l’intenzionalità della condotta nei casi in cui il medico, durante l’intervento chirurgico, rilevi una situazione che, pur non essendo caratterizzata da elementi di urgenza, venga affrontata immediatamente e senza il consenso dell’avente diritto. Inoltre, nella sentenza 29 maggio – 11 luglio 2002, la I Sezione Penale della Corte di Cassazione ha affermato che il medico è sempre legittimato ad effettuare il trattamento terapeutico giudicato necessario per la salvaguardia della salute del paziente, anche in mancanza di esplicito consenso. Qualora, invece, il medico proceda nonostante il rifiuto espresso del paziente, potrà configurarsi il reato di violenza privata ma non – in caso di lesioni e successiva morte – l’ipotesi di omicidio preterintenzionale. In ambito psichiatrico il problema del consenso informato appare ancora più complesso, posto che la validità dello stesso è funzionale allo stato psicopatologico dell’individuo. In altri termini, la condizione psichica nella quale versa il soggetto pone spesso dei dubbi sulla validità del consenso/dissenso manifestato. La libertà decisionale in ordine al trattamento può essere, ad esempio, inficiata nelle forme schizofreniche, nei disturbi con alterazione della coscienza, nelle demenze. Per alcuni disturbi psichiatrici ad andamento cronico e con intervalli liberi il problema non sembra possa essere agevolmente superato nemmeno dal “contratto di Ulisse”; infatti, ancorché l’art. 34 del Codice di Deontologia, specificatamente preveda che “…Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso…” e sebbene l’art. 9 della Convenzione di Oviedo affermi che “…i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione…”, alle c.d. “direttive anticipate”, ovvero alle prescrizioni scritte attraverso le quali il paziente indica eventuali trattamenti medici cui essere sottoposto nel caso di impossibilità futura ad esprimere la propria volontà libera e cosciente, non viene pacificamente attribuito valore legale. Anche la tendenza del mondo anglosassone di consentire il “privilegio terapeutico”, ovvero di permettere al medico di filtrare e anche di omettere informazioni che possano, in considerazione della reazione emotiva che siffatte informazioni potrebbero determinare, impedire una discussione razionale delle modalità del consenso informato, non sembra aver trovato alcun riscontro normativo, ancorché nella realtà gli psichiatri utilizzino il privilegio terapeutico nei casi in cui appaiono evidenti la necessità del trattamento e le conseguenze negative di un mancato intervento. Nella gestione dei servizi psichiatrici territoriali, i problemi legati al consenso informato sono spesso presenti: lo psichiatra frequentemente si trova a dover agire in assenza di coscienza di malattia nel paziente psicotico grave e nel dover somministrare farmaci antipsicotici. Nella gestione psichiatrica di pazienti cronici è stata più volte invocata l’innovativa figura dell’Amministatore di sostegno, introdotta nel nostro Codice Civile dalla legge 6/1/04, per “…la persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere adeguatamente ai propri interessi…”. Dubbi in ordine alla validità del consenso informato investono anche i disturbi depressivi. Come legittimamente afferma Pancheri, “…ci si può ragionevolmente chiedere che senso abbia considerare valido il consenso informato in un grave depresso, con deliri (di colpa, di rovina o di persecuzione) e con grave rallentamento psicomotorio che ostacola o impedisce ogni forma di comunicazione…”. Il problema diventa palesemente complesso allorquando ci soffermiamo sulla validità del consenso richiesto al paziente per essere sottoposto a terapia elettroconvulsivante (TEC). Sulla base della circolare emanata dal Ministero della sanità il 15/9/99, La TEC necessita di un consenso libero, consapevole, attuale e manifesto; l’assenso deve essere scritto e ripetuto ad ogni applicazione; la TEC può essere impiegata solo negli episodi depressivi gravi con sintomi psicotici e rallentamento psicomotorio. Appare decisamente arduo ritenere che un paziente per il quale i sanitari abbiano ravvisato condizioni psicopatologiche che necessitano di terapia elettroconvulsivante possa esprime un valido consenso, posto che, come è noto, gli indicatori positivi per la TEC nell’ambito della depressione sono rappresentati da: grave depressione in corso di schizofrenia, melancolia grave, soprattutto se accompagnata da marcato rallentamento motorio e/o da deliri nichilistici o paranoidei; situazioni in cui è di primaria importanza rimuovere tempestivamente i sintomi, come ad esempio nel rischio di suicidio e nella sitofobia. In caso di rifiuto da parte del paziente, allo psichiatra non restano molte scelte: o rinuncia all’intervento o avvia la procedura di TSO. Ma la rinuncia non sarebbe certamente priva di critiche ed anche di conseguenze giuridiche, posto che anche il diniego del paziente può ritenersi epifenomenico dello stato psicopatologico. Tali difficoltà, invero, denotano la complessità del problema relativo alla validità del consenso informato in psichiatria. La peculiarità della relazione terapeutica che si stabilisce in ambito psichiatrico si caratterizza per la presenza di “valenze” del rapporto medico- paziente tali da rendere impossibile una acquisizione del tutto esplicita e preventiva del consenso informato, sia in relazione alla natura dell’infermità psichica, sia in relazione alle modalità di trattamento. Dunque, come afferma Fornari, il consenso perfetto è un mito irraggiungibile. E’ invece possibile ottenere un consenso concordato da sottoporre a verifiche periodiche, affinché anche il paziente affetto da infermità psichica possa giungere ad un livello di competenza decisionale tale da consentirgli scelte libere e consapevoli. Il consenso informato in psichiatria appare, dunque, “…un processo che coincide da un lato con la consapevolezza del come, quando, perché, a quale fine, che cosa e a chi si comunica o non si comunica, dall’altro con l’analisi del tipo e della qualità di restituzione dell’informazione ricevuta…”.

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Alessia Micoli

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