Awareness

Sogno o son desto?

Potremmo dire che tutto ha inizio nella notte dei tempi, quando Adamo cadde in un sonno profondo (primo essere umano ad essere narcotizzato) e, da una sua costola, Dio fece nascere Eva: ” …Allora il Signore Dio fece scendere un torpore sull’uomo, che si addormento; gli tolse una delle costole e rinchiuse la carne al suo posto. Il Signore Dio plasmo con la costola, che aveva tolta all’uomo, una donna …” (Genesi 2, 21-22).

Oppure potremmo far risalire tutto all’utilizzo del succo di una pianta della Foresta Amazzonica, il curaro. La sostanza ha la proprieta di inibire il passaggio dell’impulso dal nervo al muscolo, cosi da creare un rilassamento muscolare piu o meno completo e piu o meno duraturo, senza pero incidere sullo stato di coscienza. Il curaro fu introdotto in Europa nel 1584, ma solo nel 1940 fu iniziata la somministrazione nell’uomo per ridurne gli spasmi muscolari in corso di terapia con elettro-shock.

Gia nel 1945, pero, la famosa rivista Lancet raccomandava agli anestesisti dell’epoca di mantenere un adeguato piano di narcosi quando veniva utilizzato il curaro.

Definiamo l’awareness

Ma come puo essere definita oggi l’awareness? L’awareness e la memorizzazione di eventi particolari e specifici occorsi durante l’anestesia. Per indagare meglio il fenomeno occorre pero puntualizzare alcuni punti sul concetto di memoria.

Si definisce memoria primaria la memoria a breve termine (working memory), ad esempio un numero di telefono che viene ricordato solo per il tempo strettamente necessario per la sua composizione. Si definisce invece memoria secondaria la memoria a lungo termine; ad esempio il proprio numero di telefono viene in genere ricordato per tempi lunghissimi o anche indefiniti.

Accanto a memoria primaria e secondaria sono state individuate, da psichiatri e psicologi, una memoria esplicita, o conscia, ed una memoria implicita, o inconscia. La distinzione e intuitiva: se un evento, un’informazione possono essere facilmente ricordati sono stati immagazzinati nella memoria esplicita (conscia); se invece esiste uno stato di coscienza alterato (per stress, traumi psichici, farmaci ad azione centrale come droghe o anestetici), l’evento, l’informazione possono essere recepiti in maniera inconscia ed essere riportati alla memoria solo con tecniche particolari come ad esempio l’ipnosi.

In corso di anestesia si possono verificare casi di risveglio intraoperatorio subconscio nel quale e presente anche amnesia (il paziente non si risveglia completamente, non ricorda spontaneamente le voci o gli eventi ai quali ha assistito, ma esiste pur sempre una memorizzazione). Vi puo essere un risveglio completamente conscio, ma con amnesia, con paziente vigile che risponde a comandi verbali come ad esempio aprire o chiudere gli occhi, ma che poi non ricorda apparentemente nulla a fine intervento (puo pero riportare alla memoria gli eventi occorsi sotto ipnosi). Infine il caso piu drammatico ed angosciante e il risveglio conscio senza alcuna forma di amnesia; in questo caso il paziente sperimenta tutta l’angoscia e la paura di una condizione di morte apparente, di un cervello funzionante in un corpo immobile, senza vita, nel quale non riesce ne a parlare ne a respirare autonomamente, proprio come nel piu classico film dell’orrore.

La nascita dell’awareness

Quando e comparsa l’awareness? Nel 1845 un paziente del dottor Horace Wells, sottoposto ad anestesia per un’estrazione dentaria con ossigeno e protossido d’azoto, riferi di ricordare quanto era accaduto nel corso dell’intervento. Nel 1950 compare, ad opera del dottor Winterbottom, un primo report sull’awareness. Ma possiamo far risalire i primi casi accertati di awareness agli anni 1985-86, quando in Inghilterra si ebbero i primi risarcimenti per danni provocati da episodi di awareness.

Si puo valutare l’incidenza di awareness in un range compreso tra 0 e 1,2%. Lo 0% e la percentuale di episodi di awareness che ogni anestesista e pronto a riconoscere di aver provocato, fino a “prova legale” contraria. L’1,2% e invece la media di episodi di awareness complessivi di tutti gli interventi chirurgici effettuati, riportati in numerosi studi.

Vi sono specialita chirurgiche nelle quali i fenomeni di awareness sembrano essere statisticamente piu frequenti. Si parte dall’11-43% in caso di interventi chirurgici su pazienti vittime di traumatismi della strada o di catastrofi naturali; cio e dovuto ad una valutazione di precarieta dell’equilibrio emodinamico e respiratorio, con conseguente anestesia “leggera”.

Episodi di awareness possono comparire anche nel corso di interventi di cardio-chirurgia con frequenza che sfiora il 23%; anche in questo caso sono in ballo condizioni emodinamiche precarie o critiche ed inoltre particolari tecniche anestesiologiche, come vedremo tra poco.

Infine in corso di interventi di ostetricia il fenomeno dell’awareness e particolarmente frequente (si arriva secondo alcune statistiche al 45%) per l’idea abbastanza diffusa che i farmaci ed i gas anestetici siano dannosi per il nascituro e che quindi l’utilizzo dei gas sia legato da un rapporto proporzionale alla nascita con basso indice di Apgar per depressione respiratoria.

Le cause

Le cause di awareness possono riassumersi in:

1. tecnica anestesiologica,
2. mancato controllo delle apparecchiature,
3. rischio giustificato,
4. tentativo di contenzioso fraudolento.

Riguardo al primo punto c’e da considerare che un utilizzo sempre piu frequente di farmaci anestetici endovenosi, con una concomitante riduzione degli anestetici volatili, comporta una riduzione dell’inquinamento ambientale delle Sale Operatorie, ma puo aumentare, con il contemporaneo maggior utilizzo di miorilassanti (curarici), il permanere della coscienza in soggetti apparentemente ben anestetizzati.

Il mancato controllo delle apparecchiature incide purtroppo in maniera notevole nella comparsa di awareness; l’utilizzo sempre piu frequente di apparecchiature sofisticate, fornite certamente di validi sistemi di allarme, ma anche particolarmente delicate e suscettibili di imprevedibili alterazioni nel funzionamento, con necessita di notevole background tecnologico ed i ritmi accelerati di lavoro sono tra le cause di piu frequente incidenza di awareness.

In alcuni casi, per le precarie condizioni generali del paziente da sottoporre ad anestesia generale, il rischio di causare fenomeni di awareness deve essere messo in conto ed occorre, quando possibile, informare il paziente di questa eventualita.

Ultima possibilita e infine un tentativo di frode proprio da parte del paziente per procurarsi illeciti risarcimenti; quest’evenienza risulta sempre piu frequente in rapporto al clamore giornalistico suscitato da casi realmente avvenuti.

Ci sono poi delle cause di ordine fisiopatologico che possono determinare una variazione nel fabbisogno di anestetici nel corso dell’intervento chirurgico; tra queste ricordiamo:

a) l’ipotensione (che puo essere sia accidentale per perdita ematica o shock, sia voluta per ridurre il sanguinamento in determinate fasi dell’intervento chirurgico) che determina un minor fabbisogno di anestetici; quando pero l’ipotensione viene corretta l’anestesista deve essere pronto ad adeguare la somministrazione dell’anestetico.

b) un discorso simile puo essere fatto per l’acidosi e per l’anemia; d’altro canto ipotensione, acidosi ed anemia spesso si riscontrano contemporaneamente e si ritrovano combinate con varia incidenza in corso di interventi chirurgici d’urgenza e nei politraumatizzati, cio spiega l’alta frequenza di awareness in traumatologia.

c) l’ipotermia puo essere presente in caso di traumatismo, ma e in genere sempre presente, perche voluta, in corso di interventi di cardiochirurgia, soprattutto quando e prevista la circolazione extracorporea. Alla fine dell’utilizzo delle apparecchiature per la circolazione extracorporea, innalzandosi la temperatura, occorre essere pronti a modificare il regime di somministrazione degli anestetici, altrimenti e facile avere un risveglio intraoperatorio.

d) un’altra causa di alterato fabbisogno di anestetici e l’etilismo; in questo caso pero il paziente ha, da subito, bisogno di alte dosi di anestetici poiche l’abuso di alcool ha determinato un’induzione enzimatica epatica. Spesso pero, davanti ad un paziente in precarie condizioni metaboliche, con deficit emocoagulativi ed evidente compromissione epatica, si e portati a ridurre la somministrazione di anestetici per non sovraccaricare un apparato detossicante epatico gia deficitario.

Sono state approntate diverse metodiche per misurare il piano dell’anestesia, dai metodi piu semplici ed intuitivi come ad esempio l’osservazione del paziente per notare la presenza di movimenti, indice di un piano anestesiologico troppo superficiale, al monitoraggio della risposta neurovegetativa, che e ancor oggi il sistema di piu immediata “lettura”. Ovviamente se c’e una tachi/bradicardia in risposta allo stimolo doloroso chirurgico, o se la pressione arteriosa risulta instabile nel corso dell’intervento, il piano di anestesia e insufficiente.

Valutare il piano dell’anestesia

E stata tentata una tecnica un po’ piu sofisticata, definita dell’avambraccio isolato: prima di iniettare il miorilassante curarico, si gonfia un manicotto sul braccio, cosi da bloccare la circolazione arteriosa ed impedire che il curaro si fissi a livello della giunzione neuro-muscolare. Si chiede poi al paziente anestetizzato di muovere il braccio: se il paziente muovera il braccio il piano d’anestesia sara ovviamente troppo superficiale. Il limite della tecnica e dato dal tempo di possibile permanenza del manicotto; dopo 15-20 minuti al massimo occorre infatti sgonfiare il manicotto per evitare fenomeni troppo duraturi d’ischemia, e quindi la prova non puo essere ripetuta nel tempo.

Altra possibilita e il controllo elettroencefalografico in corso di intervento, che pero risulta indaginoso, di difficile lettura e soggetto a numerosi artefatti. Ultimo mezzo per evitare l’awareness e il ricorso all’Indice BiSpettrale (BIS). L’indice bispettrale e il migliore controllo rispetto ai parametri spettrali standard nel predire i movimenti del paziente in risposta allo stimolo chirurgico.

Il BIS si concretizza in una scala numerica determinata da un’apparecchiatura elettronica, in rapporto alla profondita dell’anestesia.

Il BIS e in correlazione lineare all’ipnotico somministrato, al metabolismo glucidico del cervello, all’ischemia, al raffreddamento/riscaldamento ed al livello di anestesia. Purtroppo l’apparecchiatura non e ancora entrata nell’uso routinario delle nostre sale operatorie, non e ancora precisa come puo sembrare a prima vista e come trionfalmente dichiarato dalle industrie produttrici; quindi l’accertamento del piano d’anestesia e ancora affidato all’esperienza dell’operatore.

La tecnica d’anestesia incide in maniera determinante; infatti la TIVA (Anestesia Totalmente IntraVenosa) accoppia farmaci ipnotici e curarici e rende talvolta difficile stabilire il piano d’anestesia. Quando poi si utilizzano farmaci induttori ad azione ultrarapida (ad esempio il Propofol) puo accadere che un ritardo nell’intubazione, per difficolta oggettive, e quindi dell’inizio vero e proprio dell’anestesia, determini un riemergere della coscienza. Invece una ritardata neutralizzazione della curarizzazione, con una superficializzazione dell’anestesia a fine intervento, puo provocare una ripresa della coscienza ma non della motilita, e quindi awareness.

Secondo uno studio di Schwender del 1998, in 45 pazienti che riferivano di aver sperimentato fenomeni di awareness, il 100% riferi percezioni uditive, il 66% anche percezioni tattili (non necessariamente definibili come dolorose), il 50% percezioni anche visive, il 15-20% dolore ed infine il 50% defini l’awareness carica di implicazioni emotive.

Ma in definitiva quali danni provoca l’awareness? Robinson definisce l’awareness una cicatrice invisibile dell’anestesia. Un awareness con memoria esplicita, senza amnesia, quindi con ricordi dettagliati puo provocare una sindrome psichiatrica conosciuta come ASD (Disturbo Acuto da Stress), caratterizzata da:

1. senso soggettivo di inebetimento;
2. atteggiamento di distacco o assenza di risposta emozionale;
3. ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante;
4. derealizzazione;
5. depersonalizzazione;
6. amnesia dissociativa.

Ma ancor piu grave e la cronicizzazione dei disturbi provocati dall’awareness o il mancato trattamento. A volte l’episodio di consapevolezza non e esplicito, puo essere riportato alla memoria solo con tecniche di ipnosi, ma in ogni caso e inciso profondamente nella mente del paziente.

Si parla in tal caso di PTSD (Disturbo Post-Traumatico da Stress). Il PTSD riconosce le sue possibili cause nella memoria cosciente dell’episodio, oppure in una memoria repressa, ma comunque con panico per lo stato di paralisi provato. La sindrome puo durare, se non adeguatamente trattata, anche 4-5 anni. Il PTSD si caratterizza con:

1. incubi ricorrenti;
2. disturbi del sonno;
3. flashback;
4. attacchi di panico.

E possibile prevenire l’awareness? Ecco una serie di “consigli” per evitare questa esperienza traumatizzante al paziente:

• visita preanestesiologica accurata;
• premedicazione, prima dell’intervento, con dosi piene di farmaci ansiolitici ed ipnotici;
• valutazione attenta del piano di anestesia nel corso dell’intervento utilizzando tutte le tecniche e le apparecchiature possibili (segni clinici, EEG, BIS, …);
• uso di dosi supplementari di farmaco induttore in caso di laringoscopia protratta e difficile;
• uso di anestetici con particolari proprieta amnesiche;
• neutralizzazione del curaro prima dell’interruzione dell’erogazione dell’ipnotico;
• controllo attento (maniacale) dell’apparecchio di anestesia e delle pompe infusive;
• evitare, nel corso dell’anestesia, commenti sul paziente o sulla sua patologia, creando un’atmosfera “amichevole”;
• attuare tutte le misure educative e di vigilanza dell’ambiente;
• non negare l’evento di awareness, nel caso malaugurato che si presenti nonostante tutte le misure preventive, ma al contrario credere al paziente, spiegare le possibili cause, assicurare la propria vicinanza ed aiuto.

Domande frequenti

Che cosa significa awareness in anestesia?

Con awareness si intende il risveglio intraoperatorio del paziente, cioe la memorizzazione di eventi specifici occorsi durante l’anestesia. Puo manifestarsi in forme diverse, da un risveglio subconscio con amnesia fino al caso piu drammatico del risveglio conscio senza alcuna amnesia.

Quanto e frequente il risveglio intraoperatorio?

L’incidenza media e stimata in un range tra 0 e 1,2% degli interventi. La frequenza aumenta pero in contesti particolari: fino all’11-43% nei traumatizzati della strada, circa il 23% in cardiochirurgia e fino al 45% in alcuni interventi ostetrici, per via delle tecniche anestesiologiche “leggere” adottate.

Come si valuta la profondita dell’anestesia?

Si parte dall’osservazione clinica del paziente e dal monitoraggio della risposta neurovegetativa (pressione, frequenza cardiaca). Esistono poi tecniche piu specifiche come quella dell’avambraccio isolato, il controllo elettroencefalografico e l’Indice BiSpettrale (BIS), che fornisce una scala numerica correlata alla profondita dell’anestesia.

Quali conseguenze psicologiche puo lasciare l’awareness?

Un episodio con ricordo esplicito puo provocare un Disturbo Acuto da Stress, con distacco emotivo, derealizzazione e depersonalizzazione. Nei casi cronicizzati o non trattati puo evolvere in Disturbo Post-Traumatico da Stress, con incubi ricorrenti, disturbi del sonno, flashback e attacchi di panico anche per anni.

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