La valutazione neuropsicologica del paziente affetto da demenza

La neuropsicologia clinica è una scienza applicata che si interessa dell’espressione comportamentale di una disfunzione cerebrale (Lezak, 2004). I campi di applicazione della neuropsicologia sono molteplici: diagnostico, clinico, sperimentale e riabilitativo.

A che cosa serve la valutazione neuropsicologica

L’obiettivo principale di una valutazione neuropsicologica non è quello di fare una diagnosi specifica quanto piuttosto quello di fornire dati ed evidenze che contribuiscano all’ inquadramento diagnostico di un determinato paziente.

L’esame neuropsicologico, avvalendosi di una vasta gamma di strumenti, implica la sistematica esplorazione delle funzioni cognitive superiori in pazienti affetti da patologie neurologiche o psichiatriche. Sono disponibili test singoli (Lezak, 2004; Abbate et al., 1990), o batterie standardizzate che valutano le performances cognitive, la situazione comportamentale e la correlazione di ambedue con un danno celebrale focale o diffuso (Lezak, 2004).

L’esame neuropsicologico non costituisce semplicemente un elenco di risultati dei test ma si completa di un parere tecnico dato da un esperto di processi cognitivi e di fattori psicologici (De Bastiani, 2008).

I fattori psicologici sono fondamentali per comprendere come le funzioni cognitive si intersecano nel quadro generale di vita della persona: vi sono infatti atteggiamenti, pensieri, emozioni, situazioni che possono condizionare le capacità cognitive o sono da essi condizionati.

Nonostante l’esame neuropsicologico sia limitato come strumento diagnostico primario, in alcune patologie, come nella malattia di Alzheimer e nei processi demenziali correlati, rappresenta un passaggio cruciale e insostituibile nella fase diagnostica (Damasio e Damasio, 1989; Filley et al., 1993; Lezak, 2004).

Al fine di avere un quadro sufficientemente completo del profilo cognitivo del paziente, la valutazione neuropsicologica deve comprendere un esame esauriente di tutte le funzioni cognitive (orientamento, memoria, linguaggio, funzioni prassiche, esecutive, visuo-percettive, visuo-spaziali, attentive ecc.).

Il principale scopo della valutazione neuropsicologico è quello di contribuire alla diagnosi con il maggior livello possibile di accuratezza (Caltagirone et al., 2005).

Distinguere la demenza iniziale dall’invecchiamento

Soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, confermare o meno il sospetto clinico di demenza non è un compito facile: tanto più il soggetto è anziano e il suo livello socio-culturale è basso, maggiore sarà la difficoltà a distinguere le fisiologiche modificazioni delle capacità cognitive legate all’ invecchiamento dalle alterazioni proprie di una demenza in fase iniziale. La perdita di memoria è sicuramente il disturbo più facilmente osservabile negli anziani (Ryan, 1992) ed è anche quello di cui più frequentemente si lamentano (Senin et al., 2010).

I profili cognitivi delle diverse demenze

• La Malattia di Alzheimer, si caratterizza, per la prevalente compromissione della memoria episodica (all’esordio) in associazione ad altri deficit, come le abilità verbali, visuo-spaziali, esecutive e nell’attenzione (Almikvist, 1996).
• Nei pazienti affetti da Demenza Vascolare, rispetto ai pazienti con malattia di Alzheimer, la maggiore compromissione delle strutture sottocorticali e le disfunzioni dei lobi frontali, è la causa della maggiore compromissione delle funzioni esecutive in compiti di pianificazione e dei deficit di ragionamento induttivo in prove che richiedono flessibilità di pensiero (Almikvist, 1994).
• Nelle Demenze Sottocorticali il deficit riguarda principalmente la memoria di lavoro e il richiamo di informazioni dal magazzino di memoria a lungo termine.
• Le demenze Fronto-Temporali si caratterizzano per un deterioramento insidioso e progressivo, con compromissione del linguaggio e delle capacità relazionali che si traducono spesso in comportamenti antisociali (Senin et al., 2010). In queste demenze, a differenza della malattia di Alzheimer, la memoria, la capacità di calcolo e le funzioni visuo-spaziali sono conservate più a lungo (Neary et al., 1998).
• La Demenza a corpi di Lewy si caratterizza per l’andamento fluttuante dei disturbi cognitivi in cui si alternano repentini miglioramenti e peggioramenti (Walker et. al., 2000; Ballard, 2000). Nelle fasi iniziali sono ricorrenti allucinazioni visive e caratteristiche motorie del Parkinsoni. I deficit delle funzioni visuo-spaziali e delle capacità esecutive prevalgono sui disturbi di memoria, ma con l’avanzare della malattia tutte le funzioni cognitive appaiono ugualmente compromesse (Senin et al., 2010).
• Mild Cognitive Impairment. Tipica condizione clinica di soggetti che, pur non presentando compromissione e interferenza nelle attività di vita quotidiana, lavorativa e sociale, riferiscono un disturbo delle funzioni cognitive riconosciuto e confermato dai familiari/caregivers ed oggettivato dalla valutazione clinica e neuropsicologica (Petersen et al., 2001). La neuropsicologia in questo ambito è fondamentale per una diagnosi precoce e nella valutazione dell’eventuale conversione a demenza nel follow-up.

Demenza e depressione: un intreccio da valutare

L’esame neuropsicologico mira anche a raccogliere informazioni sullo stato affettivo ed emotivo del paziente per individuare forme di demenza associate a sindrome depressiva o altre condizioni di pertinenza psichiatrica. Se da un lato i sintomi depressivi sono frequenti all’esordio di una demenza degenerativa, dall’altro i pazienti affetti da depressione frequentemente lamentano sintomi come la perdita di memoria e il disorientamento temporale.

Pazienti anziani affetti da depressione, prestano nella maggior parte dei casi un deterioramento cognitivo caratterizzato da disturbi della memoria di rievocazione, disturbi dell’attenzione e rallentamento dei processi cognitivi (Baldwing, 1997).

Nel soggetto demente, la depressione rappresenta un aspetto che complica notevolmente il decorso della malattia, causando ulteriore disabilità (Espiritu et al., 2001): la concomitante presenza di uno stato depressivo è associata ad una peggiore qualità della vita, ad un peggiore stato funzionale e ad un aumentato rischio di istituzionalizzazione (Steele et al. 1990; Lyketsos et al. 1997; Gonzales-Salvador et al., 1999; Gonzales-Salvador et al., 2000).

La scelta dei test e le prospettive future

La somministrazione di test standardizzati, attendibili, validi, sensibili e specifici soddisfa infine l’esigenza di trasmettere un’immagine chiara e quantificabile della situazione cognitiva della persona utilizzando un metodo controllato e comparativo. L’insieme delle informazioni ottenute durante la raccolta dell’anamnesi e l’esame obiettivo in un paziente con una sospetta demenza orienta il clinico nella scelta degli strumenti d’indagine più idonei nell’approccio diagnostico. La selezione dei test impiegati in una batteria viene effettuata in base all’esperienza generale ed alle esigenze individuali.

Un inquadramento delle diverse manifestazioni e delle diverse sindromi è inoltre una premessa a che nel futuro si possa essere in grado di individuare più facilmente le forme che rispondono a differenti trattamenti e i meccanismi eziopatogenetici di queste malattie.

Domande frequenti

La valutazione neuropsicologica basta a diagnosticare una demenza?

No. Il suo obiettivo non è formulare da sola una diagnosi specifica, ma fornire dati ed evidenze che contribuiscono all’inquadramento diagnostico del paziente. È un esame limitato come strumento diagnostico primario, ma nella malattia di Alzheimer e nelle demenze correlate rappresenta un passaggio cruciale e insostituibile, che si completa con il parere tecnico di un esperto di processi cognitivi e fattori psicologici.

Quali funzioni cognitive vengono esaminate?

Per ottenere un quadro completo del profilo cognitivo, la valutazione deve esplorare in modo esauriente tutte le funzioni cognitive: orientamento, memoria, linguaggio, funzioni prassiche, esecutive, visuo-percettive, visuo-spaziali e attentive. A questo si aggiunge la raccolta di informazioni sullo stato affettivo ed emotivo della persona.

Come si distinguono le diverse forme di demenza?

Ogni forma ha un profilo caratteristico: l’Alzheimer colpisce all’esordio la memoria episodica; la demenza vascolare compromette soprattutto le funzioni esecutive; le demenze fronto-temporali intaccano linguaggio e capacità relazionali risparmiando più a lungo la memoria; la demenza a corpi di Lewy ha un andamento fluttuante con allucinazioni visive. Il Mild Cognitive Impairment, infine, è una condizione intermedia importante per la diagnosi precoce.

Perché è importante valutare anche la depressione?

Perché demenza e depressione si intrecciano. I sintomi depressivi sono frequenti all’esordio di una demenza degenerativa, ma anche i pazienti depressi lamentano perdita di memoria e disorientamento. Inoltre, nel soggetto demente la depressione peggiora il decorso della malattia, riduce la qualità di vita e aumenta il rischio di istituzionalizzazione: per questo va sempre individuata e considerata.

Bibliografia

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