Il caso: una storia fatta di esami sempre negativi
T. ha 54 anni. Nei primi anni Settanta inizia a soffrire di palpitazioni e difficolta di digestione, che si manifestano durante stati emotivi intensi o in occasione di visite mediche. Esegue visite ed esami che risultano regolarmente negativi.
Quando ogni anno si sottopone alla visita sportiva per ottenere l’idoneita all’attivita ciclistica, la pressione risulta molto elevata. Ogni volta che viene visitato, T. appare ansioso in modo evidente, e l’ansia tende a essere maggiore quando a visitarlo e il medico sportivo piuttosto del proprio medico di famiglia. Viene trattato con betabloccanti.
Nel 1996 T. ha una sincope mentre si trova al bar dopo cena. Trasportato d’urgenza in ospedale, gli vengono eseguiti una radiografia al capo, un elettrocardiogramma e un prelievo di sangue. Anche se i medici gli consigliano il ricovero per ulteriori accertamenti, decide di tornare a casa assumendosene la responsabilita.
Il giorno dopo si reca in un centro specialistico antipertensivo perche non si sente bene. Il medico gli misura la pressione registrando valori molto elevati e lo avvia a una serie di accertamenti in regime di day hospital, ma tutti gli esami risultano nella norma: dopo il primo responso positivo il paziente si sente subito meglio.
Recentemente si reca di nuovo alla visita sportiva; pur essendo in buone condizioni di salute, al momento della visita si sentiva stressato. Ancora una volta gli vengono riscontrati valori pressori molto elevati e viene segnalata un’aritmia. Si presenta quindi con l’elettrocardiogramma dal medico di base, il quale, senza spiegargli in modo chiaro di cosa si tratti, ipotizza che la causa dell’aritmia sia da ricercare nella terapia farmacologica e prescrive ulteriori accertamenti. A quel punto T. decide di cambiare medico e si presenta per la prima volta in un nuovo ambulatorio.
Perche il primo incontro conta
Quando un paziente si presenta al medico per la prima volta si tratta di un momento importante: il prosieguo del rapporto puo essere fortemente influenzato da questo incontro.
Cio che balza in evidenza, in una storia composta da elementi anamnestici ben definiti ma apparentemente slegati tra loro, e l’esistenza di un senso di profondo disagio e di intensa preoccupazione. Dal racconto del paziente si deduce chiaramente che la sua vita risulta condizionata da questi fattori.
In questo come in altri casi, il primo compito del medico e identificare le ragioni immediate per le quali il paziente chiede aiuto, concentrarsi su di esse e proporre soluzioni accettabili. Qui il paziente chiede un parere sul proprio stato di salute: sono o non sono un soggetto iperteso? Durante questi primi incontri, volti a chiarire l’esistenza o meno di una condizione di ipertensione, si sviluppa una consuetudine umana e un abbozzo di rapporto di fiducia, che rappresentano condizioni preliminari all’approfondimento diagnostico.
Per ottenere questo non basta concedere uno spazio di ascolto adeguato, senza mettere fretta al paziente: serve una concreta capacita di ascolto da parte del medico. La si guadagna spingendo il paziente a offrire, al termine di ogni affermazione sui propri disturbi, la propria interpretazione del valore esistenziale che egli vi attribuisce.
In questo caso il prosieguo degli incontri ha consentito di escludere l’esistenza di uno stato ipertensivo, mentre i colloqui hanno fatto sospettare un disturbo della personalita. Nel giro di tre incontri e stato possibile porre diagnosi di disturbo evitante di personalita, con manifestazioni croniche di ansia caratterizzate da fobie, ipocondria e attacchi di panico.
Il paziente difficile: una sfida per il medico
Avere a che fare con pazienti nei confronti dei quali e difficile impostare un rapporto di dialogo e di fiducia costituisce una sfida per il medico.
Come risulta gratificante venire in aiuto al paziente con una buona diagnosi di un disturbo organico e trattandolo con competenza, tanto piu quanto questo e grave, allo stesso modo deve risultare gratificante venire in aiuto del proprio paziente anche quando soffre di un disturbo psicologico e relazionale tanto grande da rovinargli la vita.
Scegliere di non affrontare questi problemi significa, per un medico di famiglia, creare una zona di emarginazione nella propria popolazione di assistiti, fonte sicura di frustrazione umana e professionale. E soprattutto significa non saper venire in aiuto a pazienti che soffrono, solo perche si tratta di disturbi poveri di connotazioni fisiche.
Cos’e un disturbo della personalita
Il disturbo della personalita costituisce un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. E’ pervasivo e inflessibile, stabile nel tempo, e determina disagio e menomazione. E’ importante riflettere su questa definizione.
Tra i disturbi che il DSM inserisce nel gruppo C vi e il cosiddetto disturbo evitante di personalita, nel cui ambito si trovano criteri diagnostici facilmente riconoscibili nel caso in esame: sentimento di inibizione sociale, inadeguatezza, ipersensibilita al giudizio negativo, per cui il paziente risulta evitante, riluttante, inibito, preoccupato. L’accertamento di queste condizioni permette la diagnosi.
Venire in aiuto al paziente: rafforzare le motivazioni
Una volta chiarito in senso diagnostico il disturbo di cui soffre il paziente, appare evidente la necessita di farne maturare la consapevolezza e, insieme a questa, la necessita di chiedere aiuto. Questo processo spesso non e semplice.
A volte il paziente ha percezione e consapevolezza del proprio disturbo, ma coltiva al tempo stesso la tenace convinzione che la situazione non sia tale da richiedere un trattamento impegnativo. Altre volte la negazione del disturbo e radicale: in quest’ultimo caso non esistono i presupposti per il trattamento, subordinato all’attiva collaborazione del paziente.
In un modo o nell’altro il medico deve favorire la presa di coscienza di quello che costituisce il vero problema della persona che ha davanti, anche se tutto e iniziato con una richiesta di aiuto per un motivo apparentemente diverso.
La proposta di trattamento psicoterapico
Il medico di famiglia dovrebbe quindi mettere in contatto il proprio paziente con uno psicoterapeuta. I pazienti evitanti diffidano dell’autentico interessamento del terapeuta e hanno paura del rifiuto; hanno spesso una serie di cognizioni negative sulla relazione terapeutica, cosi come avviene per le loro altre relazioni.
Il trattamento del disturbo evitante di personalita implica la costituzione di un’alleanza tra paziente e terapeuta all’insegna della fiducia, favorita dall’identificazione e dalla modificazione dei pensieri e delle convinzioni disfunzionali del paziente sulla relazione. La relazione terapeutica puo servire come modello per mettere in dubbio le convinzioni sulle relazioni instaurate e puo fornire un ambiente protetto in cui sperimentare nuovi comportamenti con gli altri.
Le tecniche di gestione dell’umore vengono impiegate per insegnare ai pazienti ad affrontare la depressione, l’ansia o altri disturbi. L’obiettivo non e eliminare del tutto la disforia, ma accrescere la tolleranza del paziente per le emozioni negative, cosi da poterle gestire adeguatamente.
Domande frequenti
Che cos’e un disturbo evitante di personalita?
E’ un disturbo, collocato dal DSM nel gruppo C, caratterizzato da inibizione sociale, senso di inadeguatezza e ipersensibilita al giudizio negativo. La persona tende a essere evitante, riluttante e inibita, e prova un disagio stabile nel tempo che compromette le relazioni e la qualita di vita.
Perche un paziente con soli sintomi fisici puo avere un disturbo psicologico?
Nei disturbi somatoformi il disagio psicologico si esprime attraverso sintomi corporei, come palpitazioni, difficolta digestive o rialzi pressori legati a stati emotivi. Quando gli accertamenti restano negativi in modo ripetuto, il medico ha il compito di ascoltare il significato che il paziente attribuisce ai propri disturbi, perche la spiegazione puo non essere organica.
Come si costruisce la fiducia con un paziente considerato “difficile”?
Non basta concedere tempo: serve una reale capacita di ascolto. Il medico la sviluppa invitando il paziente a esprimere, dopo ogni descrizione dei sintomi, il valore esistenziale che vi attribuisce. E’ proprio questa consuetudine umana a creare l’abbozzo di rapporto di fiducia che rende possibile l’approfondimento diagnostico.
Quale trattamento si propone per il disturbo evitante?
Il percorso indicato e la psicoterapia, fondata su un’alleanza terapeutica basata sulla fiducia. Il lavoro punta a riconoscere e modificare le convinzioni disfunzionali sulle relazioni e ad accrescere la tolleranza verso le emozioni negative. Ogni valutazione e trattamento va affidato a un professionista qualificato.