Quando il paziente è difficile

Ovvero: Come non sia opportuno evitare un paziente “evitante”

Gilberto Furlani, Medico di famiglia, Guastalla  (Reggio Emilia)
Federica Bonazzi, Psicologa, Guastalla  (Reggio Emilia)

L’articolo tratta della necessità di “ascolto” da parte del medico di Medicina Generale per porre una corretta diagnosi quando si presenta nel proprio studio un paziente sofferente di un disturbo somatoforme.

Anamnesi Medica

T. ha 54 anni. Nel 1971-72 inizia a soffrire di palpitazioni e difficoltà di digestione, che si manifestano durante stati emotivi intensi o visite mediche. Esegue visite ed esami che risultano negativi.

Quando annualmente si sottopone alla visita sportiva per ottenere l’idoneità a svolgere l’attività ciclistica, la pressione risulta essere molto elevata.

Ogni volta che viene visitato, T. appare ansioso in modo molto evidente e l’ansia tende ad essere maggiore quando è il medico sportivo a visitarlo, piuttosto del proprio medico di famiglia. Viene curato con Betabloccanti.

Nel 1996 T. ha una sincope mentre è al bar dopo cena. Trasportato d’urgenza all’ospedale gli vengono eseguite una radiografia al capo, un elettrocardiogramma e un prelievo del sangue. Anche se i medici gli consigliano di farsi ricoverare per effettuare ulteriori accertamenti, T. decide di tornare a casa assumendosene la responsabilità.

Il giorno dopo si reca in un Centro specialistico Antipertensivo,  perché non si sente bene. Il medico gli misura la pressione registrando valori molto elevati. Viene avviato ad una serie di accertamenti in regime di Day-Hospital, ma tutti gli esami risultano nella norma e dopo il responso positivo del primo esame, il paziente si sente subito meglio.

Recentemente si reca alla visita sportiva; anche se le sue condizioni di salute sono buone,  al momento della visita si sentiva stressato. Di nuovo gli vengono riscontrati valori pressori molto levati e gli viene riscontrata “un’aritmia”.

  1. si reca quindi con l’elettrocardiogramma dal medico di base, il quale, senza spiegargli in modo chiaro in cosa consista, ipotizza che la causa dell’aritmia sia da ricercare nella terapia farmacologica e gli prescrive ulteriori accertamenti.
  2. decide di cambiare medico e si presenta per la prima volta nel suo ambulatorio.

Discussione

Quando un paziente si presenta al medico per la prima volta, si tratta indubbiamente di un momento importante. Il prosieguo dei rapporti con lui può essere fortemente influenzato da questo incontro.

Ciò che balza in evidenza, in una storia composta da elementi anamnesticamente ben definiti, ma apparentemente slegati tra di loro, è l’esistenza di un senso di profondo disagio e di intensa preoccupazione. Dal racconto del paziente si deduce chiaramente che la sua vita risulta condizionata da questi fattori.

In questo come negli altri casi, il primo compito del medico è quello di identificare le ragioni immediate per le quali il paziente chiede aiuto, concentrarsi su di esse e  proporre soluzioni accettabili. In questo caso il paziente chiede un parere al medico in relazione al proprio stato di salute: sono o non sono un soggetto iperteso?

Durante questi primi incontri, volti alla risoluzione del problema relativo all’esistenza o meno di una condizione di ipertensione, si svilupperà una consuetudine umana e un abbozzo di rapporto di fiducia, che rappresentano condizioni preliminari all’approfondimento diagnostico.

Per ottenere questo non è sufficiente l’esperienza di un adeguato spazio di ascolto (che non gli si faccia fretta), bensì l’esistenza di una concreta “capacità” di ascolto da parte del medico.

Questa condizione la si guadagna spingendo il paziente a offrire sempre, al termine di ogni affermazione sui propri disturbi, la propria interpretazione sul valore esistenziale che egli vi attribuisce.

In questo caso, il prosieguo degli incontri ha consentito di escludere l’esistenza di uno stato ipertensivo, mentre i colloqui col paziente hanno fatto sospettare l’esistenza di un disturbo della personalità.

Nel giro di tre incontri è stato possibile porre diagnosi di “disturbo evitante di personalità”, decorrente con manifestazioni croniche di ansia, caratterizzati da fobie, ipocondria e attacchi di panico.

Il paziente difficile: una sfida per il medico

Avere a che fare con pazienti nei confronti dei quali è difficile impostare un rapporto di dialogo e di fiducia, costituisce una sfida per il medico.

Come risulta gratificante venire in aiuto al paziente operando una buona diagnosi di un disturbo organico e trattandolo con competenza, tanto più questo è grave, allo stesso modo, deve risultare gratificante venire in aiuto del proprio paziente, anche quando questi soffre di un disturbo psicologico e relazionale, tanto grande da rovinargli la vita.

Scegliere di non affrontare questi problemi, significa per un medico di famiglia creare una zona di emarginazione nella propria popolazione di assistiti,  fonte sicura di frustrazione umana e professionale.

E soprattutto significa non saper venire in aiuto a pazienti che soffrono, solo per la ragione che si tratta di disturbi poveri di connotazioni fisiche.

In questo caso, il prosieguo degli incontri ha consentito di escludere l’esistenza di uno stato ipertensivo, mentre i colloqui col paziente hanno fatto sospettare l’esistenza di un disturbo della personalità.

Nel giro di tre incontri è stato possibile porre diagnosi di “disturbo evitante di personalità”, decorrente con manifestazioni croniche di ansia, caratterizzati da fobie, ipocondria e attacchi di panico.

Cos’è un disturbo della personalità

Il disturbo della personalità costituisce “un modello di esperienza interiore e di comportamento, che devia marcatamente  rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Esso è pervasivo e inflessibile, stabile nel tempo e determina disagio e menomazione”.

E’ importante riflettere su questa definizione.

Tra i disturbi che il DSM inserisce nel gruppo C vi è il cosiddetto “ Disturbo evitante di personalità” , nel cui ambito vi sono i criteri diagnostici che sono facilmente riconoscibili nel caso in esame: sentimento di inibizione sociale, inadeguatezza, ipersensibilità al giudizio negativo, per cui il paziente risulta evitante, riluttante, inibito, preoccupato…

L’accertamento di queste condizioni permette la diagnosi.

Venire in aiuto al paziente: rafforzare le motivazioni

Una volta chiarito in senso diagnostico il disturbo di cui soffre il paziente, appare evidente la necessità di farne maturare la consapevolezza e insieme a questa, la necessità di chiedere aiuto.

Questo processo spesso non è semplice.

A volte il paziente ha percezione e consapevolezza del proprio disturbo, ma contemporaneamente coltiva la tenace convinzione che la situazione non sia tale da richiedere un trattamento impegnativo.

Altre volte la negazione del paziente al riconoscimento dell’esistenza del disturbo è radicale.

E’ chiaro che in quest’ultimo caso non esistono i presupposti per il trattamento, essendo quest’ultimo assolutamente subordinato all’attiva collaborazione del paziente.

In un modo o nell’altro il medico deve favorire la presa di coscienza di quello che costituisce il vero problema della persona che ha davanti, anche se tutto è iniziato con una richiesta di aiuto per un motivo apparentemente diverso.

La proposta di trattamento psicoterapico

Il medico di famiglia dovrebbe quindi mettere in contatto il proprio paziente con uno psicoterapueta.

I pazienti evitanti diffidano dell’autentico interessamento del terapeuta e hanno paura del rifiuto. Hanno spesso una serie di cognizioni negative sulla relazione terapeutica, cosi come avviene per le loro altre relazioni.

Il trattamento del Disturbo di Evitamento di personalità (APD) implica la costituzione di un’alleanza paziente-terapeuta all’insegna della fiducia, favorita dall’identificazione e modificazione dei pensieri e delle convinzioni disfunzionali dei pazienti sulla relazione.

La relazione terapeutica può servire come ”modello” per i pazienti per mettere in dubbio le loro convinzioni sulle relazioni instaurate e può fornire un ambiente “protetto” per sperimentare nuovi comportamenti con gli altri.

Le tecniche di gestione dell’umore vengono impiegate appunto per insegnare ai pazienti ad affrontare la loro depressione, l’ansia o altri disturbi.

L’obiettivo non è quello di eliminare del tutto la disforia, ma di accrescere la tolleranza dei pazienti per le emozioni negative, al fine di poterle adeguatamente gestire.

Bibliografia

  • Hurst: Medicina clinica per il medico pratico.  Masson Italia Editore, Milano. 1997
  • Moja – E. Vegni: La visita medica incentrata sul paziente. Raffaello Cortina Editore, 2000
  • Manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali. Masson Italia Editore, Milano. 1999
  • Hales – A. Yudofsky – G. Talbott: Psichiatria.  Centro Scientifico Editore, Torino. 1997
  • Bergeret: La personalità normale e patologica.  Raffaelo Cortina editore, Milano. 1984
  • T. Beck, – A. .Freeman,: Terapia Cognitiva dei Disturbi di Personalità.   Mediserve. Milano. 1993

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