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Neuroscienze.netLa malattia mentale o psicosi comprende una vasta gamma di disturbi mentali che vanno dalle sindromi cerebrali alle schizofrenie, agli stati paranoici, agli stati maniaco-depressivi, arteriosclerotici, esogeni ed endogeni, funzionali e organici, infantili e giovanili, presenili e senili.
 
Questi disturbi mentali si riferiscono a uno stato di funzionamento mentale caratterizza­to da uno sconvolgimento totale del soggetto in rapporto alla realtà con conseguente alterazione del tempo e dello spazio.
Inoltre questi stati mentali sono caratterizzati da un disinvestimento libidi­co, sia nei confronti degli oggetti che delle rappresentazioni psichiche, per cui vengono annullati i limiti tra il Sé e il non Sé, tra l’immaginario e il reale, tra il mondo interno e il mondo esterno.
 
Dopo aver, sommariamente, cercato di dare una definizione di Psichiatria e del suo contenuto epistemologico, cercheremo di vedere la psichiatria dall’ottica della Bioetica e, quindi, dei risvolti etici di questa disciplina medica.
Il rapporto tra Bioetica e Psichiatria si articola in 5 punti:

  1. La relazione medico-paziente psichiatrico.
  2. Il consenso informato.
  3. Il T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio).
  4. Psicofarmaci.
  5. L’elettroshock.

 
Relazione medico-paziente.
Nell’affrontare e curare le psicosi è di estrema importanza la relazione che si instaura tra il medico e il malato mentale. Essa è, e deve essere, una relazione particola­re, in cui deve predominare un forte carattere del medico e un grande senso del rispetto della dignità del paziente psichiatrico. Infatti lo psichiatra deve tenere ben fisso in mente che tra i due soggetti c’è di mezzo l’abisso di una “normalità”, che è sì presente nel medico, ma è fluttuante nel malato, normalità, che comunque, è difficile da definire se non nel quadro della capacità della persona di inte­grarsi nella società in cui vive, stabilendo  relazioni armoniose con gli altri.
 
M. Schiavone[1] in­dica cinque aspetti fondamentali nella relazione medico-paziente:
 
a) Il malato non può essere obiettivato e considerato come mero caso clinico: non esiste la malattia, ma esiste il malato con la sua sofferenza, la sua storia personale, la sua situazione esistenziale, il suo essere nel mondo e con gli altri
.b) Il ruolo del medico non è quello di un protagonismo esaspe­rato che annulli l’autonomia del paziente; è necessario trovare un equili­brio tra ruolo attivo del medico (grazie alla sua competenza e abilità pro­fessionale) e la personalità del paziente; ruolo attivo che non mortifichi il paziente sino a indurlo a un atteggiamento di supina passività.
c) Pertanto, il corretto operare del medico comporta la spiegazione del­la sindrome e la comprensione del malato in un complesso intreccio di iniziale osservazione e di successiva partecipazione e coinvolgimento. Questa partecipazione e questo coinvolgimento significano non solo ri­spettare, ma addossarsi la sofferenza del malato mentale senza venirne travolti (una partecipazione attiva e critica).
d) II profondo rispetto della sofferenza e l’impegno a ridurla e, possibilmente, a risorverla: la terapia del dolore è non solo una terapia sintomatica, ma un criterio etico che ha come fine il ripristino dell’equilibrio della personalità (basti ricordare il rischio non trascurabile del sadismo e di una aggressività abnorme derivanti dall’inconscio del terapeuta).
e) Va tenuto presente un enorme rischio (a livello etico oltre che clini­co) derivante dal fatto che il medico si avvale non solo di terapie psichiche e farmacologiche, ma anche o soprattutto di psicoterapia: il rischio in que­stione è quello di una strumentalizzazione del paziente nell’ambito di un’autoterapia. Il medico, cioè, può servirsi del paziente per soddisfare i propri bisogni inconsci o per tentare una terapia della propria nevrosi.
 
Consenso Informato.
 
Le dimensioni che devono caratterizzare la relazione ai fini del consenso informato[2]:
 
a) Personale. Espresso dal paziente e da nessun altro per lui. Il problema della rappresentanza legale trova quindi ragion d’essere soltanto per i sog­getti incapaci di esprimere un consenso valido per ragioni di età (minori) o perché nei loro riguardi è intervenuto un provvedimento di interdizione o di inabilitazione. Va precisato a tal proposito che gli unici che hanno il potere di consentire sono i titolari della potestà o della tutela; l’ipotesi, che trova riscontro frequente nella prassi quotidiana, di fare ricorso ai con­giunti nel caso in cui il soggetto non sia in grado di manifestare un con­senso, appare dunque priva di qualsiasi validità giuridica.
b) Libero e spontaneo. Il problema in psicoterapia può sorgere quando il paziente giunga al terapeuta non spinto da motivazioni personali, ovvero da una matura coscienza della malattia, ma indotto, “spinto“, da pressioni del nucleo familiare. A questo punto possono essere formulate due ipote­si:
i) Il soggetto è affetto da una patologia mentale di grado tale da com­promettere la sua capacità di intendere e di volere. Se il paziente è minore o interdetto, vale il consenso del tutore o l’esercente la potestà; se – come di frequente – il paziente non è interdetto, l’unica situazione nella quale si può prescindere dal consenso libero e spontaneo è quella dello “stato di necessità“. Ma in tali situazioni difficilmente può essere invocato lo stato di necessità, per cui l’unica possibilità di intervento è che ci siano i requisiti previsti per il trattamento sanitario obbligatorio.
ii) Il soggetto, pur non vedendo compromessa la sua capacità di intendere e di volere, non ha la capacità di discernere quanto è più opportuno e funzionale alla tutela del proprio diritto alla salute. Si tratta di situazioni abbastanza frequenti nelle quali un paziente manifesta un dissenso al trattamento non per motivazioni razionali, ma per il fatto stesso della sua patologia mentale. In tali situazioni il rischio concreto è che il medico, impossibilitato a intervenire, adotti un atteggiamento astensionista, abbandonando il malato a se stesso e attendendo paradossalmente che il quadro clinico peggiori e maturino le condizioni per un trattamento sanitario obbligatorio.
Invece la soluzione deve essere cercata nella capacità di iniziativa relazionale del medico, che non si deve limitare alla semplice gestione clinica della crisi, ma deve as­sumere un ruolo propositivo, stimolando la partecipazione attiva del paziente al trattamento, che, oltre tutto, è condizione indispensabile per un successo terapeutico.
c) Consapevole. Premessa indispensabile per un qualsiasi trattamento è la prospettazione al paziente delle sue reali condizioni di salute, della neces­sità di sottoporsi a determinati accertamenti o trattamenti specificando quali possono essere i reali benefici e i potenziali rischi di tali interventi. L’informazione fornita deve essere “onesta“, cioè ispirata alla chiarezza, operata semplificando le nozioni scientifiche e rapportandole al livello in­tellettuale e al grado di cultura del paziente.
Il problema sta però nel fatto che in ambito psichiatrico esistono diversità diagnostiche e terapeutiche legate a diverse scuole e modelli psichiatrici, per cui anche la natura della relazione medico-paziente pone interrogativi di non facile soluzione. Inol­tre, alcune notizie possono rivelarsi dannose per l’equilibrio psico-fisico del soggetto, compromettendo l’impegno partecipativo, che è condizione indispensabile per un successo terapeutico. Pertanto, il medico dovrà va­lutare le forme più adatte al caso per un’adeguata informazione, prospet­tando una graduale conoscenza e, quando necessario, limitando le infor­mazioni.
 
Il trattamento sanitario obbllgatorlo (TSO)
 
Di fronte al rischio della vita per il paziente o per altri derivante dal non intervento del medico o dal rifiuto del paziente, la società ha il dovere di imporre il ricovero e le terapie adeguate.
Il caso d’urgenza si verifica quando:
Ø Il paziente non è in grado di esprimere valido consenso o dissenso.
Ø Esiste un grave e imminente pericolo.
Ø Tale pericolo comporta la possibilità di un danno grave alla persona.
In questi casi comunque l’atto medico deve avere una proporzionalità con il pericolo previsto.[3]
 
La riflessione bioetica sul TSO si concentra fondamentalmente sul problema della libertà del malato, che spesso si pone in conflitto con quella del medico nella tutela del bene del paziente. Il problema della libertà del malato è strettamente legato al concetto di persona umana come detentri­ce di diritti, in particolare il diritto di disporre del proprio corpo e della propria salute psico-fisica, rifiutando o accettando un trattamento. La li­bertà costituisce un valore inalienabile per l’uomo, ma spesso si confonde il concetto di libertà con un concetto di totale autonomia di azioni e scel­te, con la conseguenza di decisioni spesso irrazionali, prive di giustifica­zione, o addirittura dannose. Non è quindi autentico rispetto della libertà accondiscendere a richieste del malato prive di razionalità e soprattutto le­sive per il malato stesso. Il medico deve infatti garantire il più possibile la salute psico-fisica dell’individuo, mediante adeguate terapie e misure di prevenzione.
Lo psichiatra è stato definito come la protesi della libertà e dell’autono­mia del soggetto umano. La protesi non sostituisce completamente il mo­vimento di un arto e suppone che il soggetto possa rimanere ed essere il centro beneficiante e attivante della protesi; così lo psichiatria cerca di su­scitare l’autonomia, la libertà e la responsabilità del soggetto, le aiuta e le integra laddove e nella misura in cui l’individuo non ha la possibilità di
autogoverno.
La imposizione di TSO è ammissibile anche quando gli atti dispositivi del proprio corpo coinvolgano e pregiudichino altre sfere vitali, estranee al soggetto stesso, come la salute di terze persone o il bene collettivo. Basti pensare al dovere di proteggere la vita del malato psichiatrico (suicidio) e quella di potenziali vittime della sua aggressività. Se dunque è eticamente negativo prescrivere un internamento in ospedale psichiatrico a un soggettoche ha bisogno semplicemente di risolvere conflitti o  problemi di ordine relazionale, così può essere moralmente responsabile dimettere un malato psichiatrico che non è in grado di guidare le proprie azioni e  può essere nocivo a se stesso e ad altri.
 
Gli psicofarmaci
 
Negli anni ’50 è stata scoperta la capacità trasformante di alcuni principi biochimici sul funzionamento cerebrale. Da ciò fu breve il passo verso la considerazione che la malattia mentale dipende soltanto da una sregolazione trasmettitoriale in termini di biochimica cerebrale, trascurando l’importanza della terapia psico-sociale.
Ciò che la bioetica eccepisce al riguardo è l’arbitrio della riduzione della psico-dinamica a neuro o farmaco-dinamica, della trasformazione dello persona a meccanismo, e della terapia a somministrazione di pillole, come se invece di un soggetto si avesse di fronte un bidone da riempire. Vi sono infatti psichiatri che, per trattare ogni disturbo mentale che non deponga per la depressione, sembra che non conoscano altro che il Serenase e gi anti-depressivi per trattare i disturbi affettivi[4].
 
Una classificazione semplice degli psicofarmaci può comprendere:
1.      neurolettici, cioè farmaci per il trattamento delle psicosi (schizofrenia, paranoia);
2.      antidepressivi, sono farmaci per il trattamento dei disturbi della sfera affettiva, come la depressione nelle sue varie forme;
3.      ansiolitici, farmaci per il trattamento dei disturbi d’ansia, come le fobie, la nevrosi d’ansia ed altre forme.
Altri medicamenti agiscono pure modificando le facoltà psi­chiche dell’individuo; è il caso di tutte le altre sostanze psicotrope o stupe­facenti, che non vengono tuttavia inserite tra gli psicofarmaci perché abi­tualmente non in uso per i disturbi psichici.[5]
 
Nella bioetica degli psicofarmaci occorre distinguere tre sfere (Klerman e Schechter):
1.      la sfera del core mental disorder e cioè i pazienti affetti da malattie e disturbi mentali in senso proprio e clinico del termine;
2.      la sfe­ra del coping with stress and distress, costituita da quei soggetti in cui i disturbi di angoscia e ansia assomigliano all’immagine e fattispecie del disturbo mentale, comportano vera sofferenza, ma hanno un’origine legata con la vita quotidiana e la relazione interpersonale;
3.      la sfera dell’enhancing human potential, ovvero per realizzare un potenziamento delle proprie prestazioni normali, nello sport, negli impegni di studio, nella ricerca di sensazioni di piacere, nella ricerca di allucinogeni, ecc.
 
Da questa ultima sfera emerge il problema bioetico dell’uso e del­l’abuso del farmaco psicotropo ascopo non terapeutico, e cioè a scopo edoni­stico. L’edonismo psicotropico, che muove dal desiderio di fronteggiare la stress crescente e i complessi compiti della vita attraverso il farmaco, va al­la ricerca di un paradiso artificiale. Su questo obiettivo influiscono i mass media, il permissivismo sociale e l’interesse dell’industria. Non che il pia­cere nella vita sia sintomo di disordine, ma la non eticità si riferisce agli ef­fetti collaterali, ai disturbi della personalità in stati di assenza e alla stru­mentalizzazione del profitto industriale.
Tenendo sempre presente il principio ippocratico primum non nocere, nella terapia farmacologica del malato psichiatrico, cono riferisce Sgreccia, non si devono trascurare due principi:
1.      Il principio di proporzionalità terapeutica, cioè commisurare il vantaggio terapeutico sul soggetto affetto da disturbi con i rischi e gli effetti collaterali.
La proporzionalità dei rischi e dei benefici deve essere commi­surata prioritariamente in relazione allo stesso soggetto, alla sua salute e non già rispetto, ad esempio, ai vicini di letto, familiari e coinquilini cui si vuol togliere il disturbo. Qualora il farmaco dovesse essere impiegato per recare sollievo psicologico ad altre persone, dovrà essere quanto mai ga­rantito che fa bene – o per lo meno non fa male – allo stesso soggetto.
2.      La complementarità o sussidiarietà del farmaco. Il farmaco non deve es­sere usato per mascherare le vere cause del disturbo, che possono risalire alle condizioni o relazioni familiari e sociali, ma piuttosto per rendere più accessibile e più efficace una terapia non semplicemente sintomatica. Ciò esige una vasta opera educazionale e culturale che comporterebbe il supe­ramento di molti mali della nostra società: la conflittualità affettiva nella famiglia, la fragilità dell’io non adeguatamente corroborato nell’infanzia e nell’adolescenza, le difficoltà sociali e ambientali, la mancanza di valori e di capacità di autotrascendenza.
 
E’ saggio principio clinico che l’uso degli psicofarmaci dovrebbe essere sempre ricondotto a criteri di rigore, possibilmente con la consulenza spe­cialistica psichiatrica richiesta dal e fornita al medico generico, come rife­rimento per una più corretta pratica terapeutica. Gli psicofarmaci sono spesso usati (anche da parte di alcuni psichiatri) quasi “magicamente“, co­me unica risposta alla sofferenza ed al disagio psichico. E’ sempre necessa­rio che la prescrizione medica sia sempre inserita in un contesto psicoterapeutico comprensivo, dialogico e relazionale, in cui il paziente possa acquistare consapevolezza e maturazione interiore.
 
L’elettroshock
 
La Terapia elettro-convulsiva (elettroshock) consiste in una scarica elettrica che attraversa il cervello in senso trasversale o longitudinale (emi-shock).
La EST (elettroshock terapia) ha dato buoni risultati per il trattamento di casi di schizofrenia, ma anche depressione, iper-eccitazione, blocco psico-motorio.
L’elettroshock fu proposto per la prima volta a Roma nel 1938 da Ugo Cerletti e Ugo Bini e consisteva nel produrre nel paziente, mediante scosse elettriche, uno shock emotivo e una tempesta neurovegetativa con lo scopo di dare uno scossone nei riguardi di una situazione inaccessibile al medico.
Inizialmente i metodi erano piuttosto brutali e barbari
Ma nel corso dei decenni la medicina ha fatto enormi passi in avanti eliminando tutte quelle sevizie nei confronti del paziente, e la terapia con elettroshock ha dimostrato inoltre una buona efficacia terapeutica a patto però che venga effettuata da medici esperti, essa comunque non è esente da rischi. I rischi più gravi riguardano la memoria, anche se sono transitori e limitati per l’arco di tempo attorno alle sedute dei trattamenti.
L’efficacia terapeutica principale riguarda gli stati depressivi, gravi e tendenti al suicidio. I risultati sono eccellenti, anche per gli episodi maniacali e alcune condizioni schizofreniche.
 
La valutazione della EST non può essere di condanna radicale; è la sua applicazione estensiva, acritica, talvolta enfatica che va condannato e che è eticamente scorretto.


[1] SCHIAVONE M., Bioetica e psichiatria, Patron, Bologna 1990, 61-63.

[2] CATANESI R. – SCARPATI F., Il consenso in ambito psicoterapico, in “Medicina e Morale” 38 (1988), 435-448.

[3] SGRECCIA E., Manuale di bioetica, II, 76.

[4] ANCONA L., Psicologia e psichiatria in bioetica, in RUSSO G. E COLLAB., Bioetica fondamentale e generale.

[5] SPATOLA A., Psicofarmaci,in Dizionario di bioetica, 792-795.

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