Il processo diagnostico come fattore di cambiamento

di Dario Sepe, Adriana Onorati, Fortunata Folino

Premesse

Il processo diagnostico in psicologia clinica rappresenta “l’iter che il paziente percorre insieme al clinico allo scopo di rilevare l’ampiezza e l’entità del/dei disturbo/i lamentato/i, attribuire loro un significato (diagnosi) e individuare le possibili strategie cui avvalersi per ridurre, modificare o eliminare, laddove è possibile, la causa che provoca la sofferenza che il paziente stesso e/o i suoi familiari lamentano” (Lang, 1996).

Esso rappresenta un momento importante, nel lavoro con lo studente[1], in quanto consente di comprenderne pienamente le sue difficoltà ed orienta in modo chiaro anche il progetto terapeutico.

Nel processo diagnostico, è molto importante la condivisione della diagnosi con lo studente: questo permette di creare una relazione autentica e di instaurare un’alleanza chiara verso il cambiamento. Spesso dietro la mancata condivisione della diagnosi con lo studente, si cela una difficoltà dello psicologo, legata a pregiudizi, rispetto all’idea che la diagnosi possa avere un effetto negativo sulla relazione con lo studente Ciò che impedisce di utilizzare il processo diagnostico nel rapporto con lo studente, come momento importante del cambiamento terapeutico.

La Diagnosi

La diagnosi è una delle funzioni più importanti dello psicologo: senza diagnosi, qualsiasi tipo di trattamento è casuale, privo di basi scientifiche e non valutabile. Al contrario, l’intervento professionale deve essere chiaro, fondato scientificamente, condiviso e trasmettibile, in modo da facilitare la comunicazione tra i diversi professionisti del settore.

Dal punto di vista etimologico, il termine Diagnosi mette insieme Dia (per mezzo) e Gnosis (cognizione) ed indica un processo di Conoscenza analitico, attraverso la mente duale.

In particolare, la Diagnosi Medica si configura come una ricerca della configurazione nosografica di un insieme di sintomi in una patologia fisica, con cause e trattamenti specifici.

La Diagnosi Psicologica rappresenta la descrizione articolata della personalità, dei suoi meccanismi di difesa e delle sue risposte comportamentali, in chiave storica, inserite nei sistemi di riferimento.

La Diagnosi Psicologica fonda la propria essenza sulla relazione con lo studente, attraverso il rapporto empatico e le risultanze del controtransfert, ossia mediante l’analisi di tutto ciò che lo studente comunica a livello verbale e non verbale.

Se la Medicina valuta il corpo fisico, con gli esami di laboratorio, la Psicologia tradizionale valuta la dimensione Emotiva e quello Mentale.

In ambito clinico, possiamo distinguere due tipi di diagnosi (Labella, 2001): diagnosi categoriale e diagnosi dinamica.

In particolare, la diagnosi categoriale prevede due livelli di complessità:

1. per inclusione-esclusione, basandosi sulla presenza o assenza di segni di una patologia
2. per inquadramento nosografico clinico, che prevede la valutazione, in base alla definizione delle manifestazioni sintomatologiche, che caratterizzano patologie definite e codificate

La diagnosi dinamica prevede tre livelli di complessità:

• dinamico interpretativa o descrittiva, legata al sintomo, ne descrive il contesto e le manifestazioni osservabili, sottolineando gli aspetti più significativi alla base del disagio che la persona porta alla valutazione dello psicologo;
• dinamico processuale o di stato, legata alle funzioni, definendo una condizione attuale che si è creata ed è attiva nella persona e che può rientrare o al contrario cronicizzarsi, se non si interviene;

ü  dinamico strutturale o di psicopatologia, legata agli aspetti di base della personalità, generalmente stabili ed irreversibili, ed è finalizzata a cogliere le sue organizzazioni permanenti a valenza psicopatologica.

La Diagnosi Evolutiva

Nella PEAC, oltre all’analisi della personalità e del sistema in cui è inserita, si realizza una conoscenza dettagliata anche degli aspetti evolutivi dello studente.

Attraverso un percorso di sintonizzazione con lo studente, si realizza una valutazione multidimensionale, capace di descriverlo in maniera globale, integrata e peculiare.

Durante il Processo Diagnostico, mettiamo in gioco sia una capacità di Logica, che si esprime attraverso un’accurata Analisi dei sintomi, che una capacità di Intuizione, che si basa sui segnalatori interni, acquisiti con l’esperienza.

E’ anche fondamentale riuscire a valutare la capacità di trasformazione dello studente e del suo utilizzo di strategie funzionali, dato che tali aspetti riguardano la sua capacità di partecipare alla trasformazione e, soprattutto, la sua volontà a cambiare.

I passi per realizzare la Diagnosi Evolutiva nella PEAC sono i seguenti:

• Diagnosi della personalità (DSM V)
• Tests di personalità, quando è necessario
• Genogramma e Storia familiare: ci aiutano ad inquadrare gli stili familiari, le ricorrenze, le eredità sottili, i nodi ed i miti familiari
• Anamnesi Fotografica: vanno individuate le posture, le vicinanze, gli sguardi, le emozioni celate
• Diagnosi delle cinque Dimensioni dell’essere umano.

Le cinque Dimensioni fanno riferimento al modello dell’essere umano di Assagioli, secondo cui l’uomo è un complesso sistema vivente, all’interno del quale è possibile distinguere almeno 5 differenti Dimensioni, che prendono il nome, dall’alto verso il basso di: Causale, Mentale, Emotiva, Eterica e Fisica

In particolare, la Dimensione Causale, o Mente Superiore, è relativa ai Valori cui si ispira l’essere umano, sia in maniera latente che consapevole; la Mente Superiore si riferisce alle attività della mente che crea, collega, intuisce ed è il mezzo con il quale l’Uomo riesce a connettersi alla Mente Universale.

La Dimensione Mentale, o Mente Inferiore è relativa alla motivazione e all’impulso, nell’uomo, a formulare piani e pensieri e si manifesta attraverso le attività della mente che discerne, analizza, divide.

La Dimensione Emotiva, o Astrale, è relativa al desiderio, alla sensibilità, al sentimento, all’aspirazione, allo stimolo ad evolvere, alla tendenza ad attrarre, a tutto il mondo delle emozioni presenti nell’uomo.

La Dimensione Eterica riguarda l’energia che esprime nell’uomo, nell’atomo e nei sistemi solari, la tendenza ad essere collegati al Tutto; i chakra, descritti dalle discipline orientali dello Yoga, si riferiscono a questa dimensione e sono dei centri di energia che si trovano intorno al corpo in corrispondenza delle principali ghiandole del corpo fisico.

La Dimensione Fisica si riferisce a tutto ciò che è osservabile esternamente, nel corpo umano, e che è relativo alle risposte automatiche e fisiologiche e agli impulsi animali; il volto, la postura, la salute fisica di un essere umano afferiscono a questa dimensione (Sepe, Onorati, Rubino, Folino, 2014)

Nella diagnosi, rispetto a ciascuno dei 5 Corpi, occorre rilevare l’ampiezza, la fluidità (assenza di blocchi), il rapporto tra le varie componenti ed il rapporto tra un corpo e l’altro.

Possiamo sintetizzare le variabili fondamentali, che occorre rilevare, per la Diagnosi dei 5 Corpi

1) Corpo Fisico:

• Tensioni muscolari (localizzazione)
• Respirazione (fluida, o bloccata)
• Postura (schiena, testa, braccia e gambe)
• Movimenti (fluidità, blocchi, rapidità)
• Capacità di rilassamento

2) Corpo Eterico:

• Diagnosi dei Chakra (apertura, o chiusura, ombre)
• Percezione telepatica ed intuitiva (Chakra e Aura)
• Diagnosi rapida: Plesso solare, Cuore e Testa
• Diagnosi energetica della casa
• Riflessioni su possibili Trasmutazioni energetiche

3) Corpo Emotivo:

• Diagnosi emotiva
• Capacità di ascolto emotivo
• Capacità di espressione emotiva
• Capacità di gestione e contenimento emotivo
• Analisi possibili annebbiamenti astrali
• Paura

4) Corpo Mentale:

• Diagnosi della mente duale (elasticità/rigidità)
• Diagnosi della capacità logica (grado di coerenza)
• Configurazione Familiare Interna (CFI)
• Analisi possibili illusioni e idealizzazioni
• Analisi possibili pregiudizi
• Analisi delle Forme Pensiero ricorrenti
• Analisi Disturbi della Forma del Pensiero (DFP)
• Analisi Disturbi del Contenuto del Pensiero (DCP)
• Possibili Tests
• Riflessioni simboliche su eventuali patologie fisiche
• Valutazione del livello di Volontà

5) Corpo Causale:

• Qualità dei Valori
• Definizione livello evolutivo
• Diagnosi Polarità
• Capacità di Intuizione
• Profilo karmico
• Individuazione Funzione
• Individuazione Famiglia Spirituale

La Diagnosi dei 5 Corpi ci fornisce un quadro di insieme, peculiare per ogni studente, e ci aiuta a focalizzare sia le Necessità Evolutive da sostenere, che il tipo di strategie da utilizzare.

Quindi, la Diagnosi Evolutiva deve esprimere 4 qualità:

• Armonia: le diverse visioni (DSM e Livello Evolutivo) devono integrarsi in modo convincente, nella creazione di un quadro che riesca a configurare quel filo di continuità tra la riflessione evolutiva e quella di personalità (DSM e storia personale)
• Completezza: il profilo diagnostico non deve lasciare nessun aspetto non considerato (pensato); il tralasciare informazioni fondamentali, celate dallo studente, può risultare molto rischioso
• Chiarezza: il profilo diagnostico deve essere chiaro ed essenziale
• Sequenzialità: la diagnosi esprime una sequenza ben definita, articolata nella Riflessione Diagnostica.

I criteri di eziologia e gravità orientano la sequenza della Diagnosi: la scissione più grave e precoce genera un adattamento patologico di personalità, che si rileva nelle diverse categorie diagnostiche (DSM), nella Diagnosi dei 5 Corpi e nella Metafora

Le 3 Fasi della Diagnosi

Nel processo di Diagnosi ricordiamo le 3 fasi:

• Definizione
• Riflessione
• Restituzione

In particolare, la Definizione Diagnostica si configura all’inizio solo come un’ipotesi, che viene elaborata, in base ai seguenti elementi:

• DSM
• Storia dello studente
• Anamnesi Fotografica
• Anamnesi Familiare e Genogramma
• Riflessione sui 5 Corpi.

Nella Definizione Diagnostica è fondamentale riuscire a comprendere il senso delle difese (patologie) attuate e la loro priorità storica.

La Definizione Diagnostica, pertanto, deve risultare coerente con tutti gli elementi riscontrati e va lasciata aperta a possibili successivi arricchimenti: infatti, spesso, alcuni sintomi possono restare celati per diverso tempo.

Una volta che è stata focalizzata l’Ipotesi Diagnostica, si procede all’elaborazione della Riflessione Diagnostica, che si basa sui seguenti elementi:

• Storia individuale e familiare (rapporti, nodi, conflitti e traumi)
• Qualità dei legami con le figure genitoriali
• Emersione dei diversi meccanismi di difesa (qualità e quantità)
• Patologie riscontrate
• Elementi metaforici.

Inoltre, la Riflessione Diagnostica deve esprimere, contemporaneamente la storia passata, la fotografia attuale e la proiezione futura.

La Restituzione Diagnostica è un’operazione da calibrare a seconda dello studente: la Diagnosi va sempre condivisa con lo studente, trovando il modo più strategico ed efficace per farlo.

Ci sono Diagnosi più semplici da restituire (es. Disturbo Dipendente) e Diagnosi più complesse (es. Disturbo Paranoide). In particolare, tutte le patologie egosintoniche presentano una maggiore difficoltà di accettazione.

La Diagnosi può essere accettata, o meno, dallo studente: la sua risposta fa parte dello stesso Processo Diagnostico.

La Restituzione Diagnostica, nel caso di un bambino, assume la forma di una storia, simile ad una favola, che esprima simbolicamente i conflitti in gioco.

In genere, una Restituzione Diagnostica ben gestita porta chiarezza ed alleggerimento: i sintomi ed i vissuti dello studente, finalmente, trovano un quadro di codici che li comprende e li accoglie, così da renderli un sistema nominabile, conoscibile ed affrontabile. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario che tutto questo processo venga gestito con piena empatia e Reciprocità. Infatti, la condivisione della diagnosi non deve mai essere utilizzata come un’etichetta fredda ed ha il suo punto culminante nella Metafora Diagnostica.

La Metafora, oltre ad essere una costruzione sul piano del simbolo, fonde i codici dell’Insegnante con quelli dello studente e costruisce un primo Spazio di Reciprocità, sulla base del quale impostare il lavoro.

Di seguito, viene presentato un esempio di Restituzione di Diagnosi.

Le scissioni verificatesi durante l’infanzia hanno prodotto un Disturbo Schizoide di personalità (solitudine, ritiro del desiderio e freddezza emotiva), compensato da una tendenza al controllo (maldestro tentativo di armonizzazione), che ha prodotto alcuni tratti del Disturbo Ossessivo-Compulsivo di personalità.

Questo è riscontrabile nel Corpo Emotivo, che risulta atrofizzato, e nella tendenza del Corpo Mentale a controllare sia dentro (emozioni), che fuori (scarsa socialità).

In termini di metafora, la “mongolfiera” della vita:

• è sgonfia (poca vitalità emotiva)
• non riesce a decollare, in quanto ha dei tiranti troppo corti (controllo eccessivo), che non la lasciano andare
• la tela del pallone presenta alcuni strappi (scissioni), da riparare
• c’è troppa zavorra a bordo (materiale da restituire).

Quindi, ciò che occorre è:

• Riparare gli strappi (suturare le scissioni): è la prima operazione, in termini di priorità
• Eliminare un po’ di zavorra: avviare il processo di restituzione di quegli elementi genitoriali non più utili al suo “volo”
• Caricare il gas: vitalizzare il corpo emotivo, attraverso un ascolto ed una cura maggiore delle emozioni
• Mollare i tiranti: cominciare a ridurre il controllo della mente, attraverso una maggiore apertura alle emozioni ed alle relazioni (reciprocità).

In questo modo, siamo partiti da una Diagnosi del DSM, l’abbiamo integrata con una Diagnosi dei 5 corpi ed abbiamo concluso il percorso di Diagnosi con una Metafora potente, chiara ed efficace.

Il potere armonizzante della Metafora risiede in due ragioni:

• E’ un simbolo, che agisce sulla mente globale e sull’inconscio dello studente
• E’ viva e possiede una tensione, che spinge naturalmente lo studente al cambiamento.

Il caso di Alessandra

Per descrivere quanto il processo diagnostico abbia un effetto significativo nel cambiamento terapeutico di uno studente, viene presentato di seguito il caso di Alessandra, una giovane donna, che al momento dell’avvio del lavoro terapeutico è una studentessa in Psicologia di 25 anni.

Alessandra è figlia unica, vive a casa dei genitori, con cui ha un rapporto ambivalente. In particolare, il rapporto con il padre è di distanza, dice di aver paura di lui, di non aver mai creato un rapporto di vicinanza, ma il loro rapporto è sempre rimasto su una dimensione formale. Pur non essendo stato mai aggressivo nei suoi confronti, Alessandra riferisce di temere le sue reazioni eccessive e di non tollerare la vicinanza fisica con il padre. Il rapporto con la madre è conflittuale, a causa della presenza di un atteggiamento ambivalente da parte della madre, che da una parte tende ad invadere i suoi spazi, dall’altra, è assente sul piano affettivo.

Nel momento della prima richiesta, Alessandra riporta difficoltà sul piano relazionale, in particolare con l’altro sesso, difficoltà sul piano della sessualità, che si esprimono soprattutto con una anorgasmia, bassa autostima.

In questa fase, la giovane donna tende a fare uso, anche se non in modo stabile, di alcol e marijuana.Inoltre, nella prima fase del lavoro, riporta di aver subito un abuso a 15 anni, da un coetaneo, quando viene costretta ad un rapporto sessuale.

Dopo l’inizio del lavoro, che prevede la ricostruzione della storia, anche mediante l’anamnesi fotografica e delle sedute di Meditazione Regressiva Guidata, per andare ad esplorare i vissuti rispetto alla sessualità e i ricordi dell’infanzia, sei mesi dopo, Alessandra condivide di aver inventato di aver subito l’abuso, utilizzando l’esperienza avvenuta, durante una vacanza estiva ad una sua amica.

Alessandra riferisce anche di non comprendere la causa della sua bugia, detta, per la prima volta in un momento di difficoltà, per giustificare la sua difficoltà sul piano della sessualità.

Questo evento apre una nuova riflessione diagnostica: la bugia rappresenta, in modo inconsapevole, una richiesta di aiuto da parte di Alessandra, una traccia lasciata, che permette di comprendere il suo quadro diagnostico.

Pertanto, un approfondimento diagnostico evidenzia un Disturbo Borderline di Personalità, con la presenza di 7 sui 9 criteri, previsti dal DSM-IV:

1. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione
2. alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili
3. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate)
4. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni)
5. sentimenti cronici di vuoto
6. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
7. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

I criteri non presenti sono:

1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono
2. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

Nella riflessione diagnostica, emerge la presenza in Alessandra di un forte vissuto di vuoto, che genera un’angoscia, che la giovane donna non riesce a gestire: la forte ambivalenza della madre nei suoi confronti, che oscilla tra una forte attivazione emotiva e distanza affettiva ha prodotto, nell’infanzia, una scissione, che la porta ad attuare nei rapporti un modello, altrettanto ambivalente, che oscilla tra una simbiosi e forte idealizzazione dell’altro e una distanza affettiva, quando il rapporto diviene intimo.

Inoltre, emerge anche una difficoltà di Alessandra nella gestione della rabbia, che tende a negare soprattutto nel rapporto con la madre. Tale rabbia repressa la porta ad oscillare tra due immagini di sé, quella di vittima e quella di carnefice: infatti, quando Alessandra sperimenta la rabbia e la dimensione aggressiva la proietta all’esterno, identificandosi con il ruolo di vittima. Da questo, si comprende anche il senso della bugia: preferisce rinunciare alla realtà (inventando una bugia), piuttosto che affrontare l’angoscia generata da una nota di rabbia, in un rapporto. La mancata libertà nel percepire ed esprimere in modo funzionale la rabbia è legata alla mancanza di una relazione affettiva primaria stabile.

Nel processo terapeutico, un passaggio importante è rappresentato dalla condivisione della diagnosi: all’inizio Francesca mostra molte resistenze, nell’accettare il quadro diagnostico condiviso, considerando anche la sua scelta professionale come psicologa; successivamente, la diagnosi permette alla giovane donna di attribuire un senso alle sue difficoltà e di comprendere la causa dei vissuti emotivi, che si attivano in particolare, nelle relazioni intime. Tale consapevolezza permette di facilitare il processo di cambiamento e rinsalda l’alleanza terapeutica.

Durante la restituzione, viene utilizzata l’immagine del vestito strappato che piano piano va ricucito e riparato in modo da tornare ad essere utilizzato al meglio. Tale metafora accompagna l’intero processo terapeutico e viene utilizzata spesso anche da Alessandra per esprimere dei momenti di passaggio, nella sua vita.

Sul piano terapeutico, dopo il chiarimento del quadro diagnostico, la strategia utilizzata è la simbiosi terapeutica, improntata sull’autenticità, in cui poter toccare la rabbia e l’angoscia, senza sentirsi minacciata.

Questa strategia consente ad Alessandra di condividere i suoi vissuti, soprattutto quelli prima negati e rimossi, in quanto giudicati come “negativi” e non “pensabili”.

La fase di simbiosi terapeutica si conclude con un esame di realtà, che consente di ricucire progressivamente la scissione interna, tra le parti “buone” e “cattive”, di rompere l’idealizzazione, che aveva generato il falso sè di sperimentare progressivamente, prima in un contenitore protetto (le sedute) e poi nella vita quotidiana il contenimento dell’angoscia.

Un segnalatore importante del cambiamento è sia la maggiore capacità di Alessandra di sperimentare relazioni intime, mantenendo la giusta distanza, senza scappare dall’intimità né creando rapporti simbiotici, sia la maggiore lucidità mentale ed il contenimento emotivo. Tutto questo permette di creare un centro materno interno, che le consente di creare una relazione di coppia stabile, senza andare alla ricerca di forte emozioni.

Conclusioni

La presentazione del caso di Alessandra evidenzia l’importanza del processo diagnostico, come fattore di cambiamento. La definizione di una diagnosi chiara e la sua restituzione consentono alla persona, in terapia, di dare un nome e comprendere le proprie difficoltà, rinsaldando l’alleanza con il terapeuta. Tutto questo si colloca all’interno di una relazione terapeutica autentica, in cui la persona si sente pienamente accettata ed amata, in tutti i suoi aspetti. Anche la condivisione della diagnosi permette alla persona di sperimentare come in una relazione significativa tutto può essere condiviso ed elaborato insieme.

Bibliografia

1. Lang M. “La relazione fra psicologo clinico e paziente”, in F. Del Corno, M. Lang (a cura di) (1996) Psicologia clinica, vol II: La relazione con il paziente. Milano: Franco Angeli
2. Labella A. (2001) Il processo diagnostico in psicologia clinica.Roma: Società Editrice Universo
3. Sepe D., Onorati A., Folino F., Rubino M. P. (2014) La Psicologia per l’Evoluzione Armonica della Coscienza. Roma: Armando

 

NOTE

[1]Nell’ottica della PEAC (Psicologia per l’Evoluzione Armonica della Coscienza), anche una psicopatologia come ogni “crisi” si inserisce naturalmente nel processo di crescita e di cambiamento costante. Per questo, la persona che realizza un percorso con la PEAC viene considerata uno “studente”, ovvero un ricercatore spirituale, che sceglierà, nel corso del proprio cammino, di affrontare i punti più duri e cristallizzati della sua personalità e dei suoi rapporti, spinto non più dalla necessità psicologica di alleviare il dolore, lì dove c’è disarmonia e sofferenza, ma dall’aspirazione a realizzare, nella sua vita quotidiana, i Valori che ha cominciato a riconoscere nella Dimensione Causale (Coscienza) (Sepe, Onorati, Rubino, Folino, 2014).