Il caso clinico: schizofrenia paranoide e allucinazioni farmacoresistenti
Il percorso qui descritto riguarda una paziente nata nel 1968, con diagnosi di schizofrenia paranoide farmacoresistente. Il quadro psicopatologico è caratterizzato da disorganizzazione ideativa, tematiche deliranti pervasive di tipo paranoide e di influenzamento somatopsichico, e croniche allucinazioni uditive nella forma di voci dialoganti, commentanti e imperative.
Sul piano funzionale, le persistenti allucinazioni uditive condizionano fortemente tutte le aree della vita quotidiana. La paziente, che chiameremo L., continua tuttavia a cercare attivamente il contatto interpersonale: un elemento prognostico importante, perché indica una spinta relazionale ancora viva nonostante la gravità del disturbo. Su richiesta della psichiatra del servizio inviante, l’intervento musicoterapeutico è stato svolto presso una sede dedicata, denominata “Il Cervello Sinfonico”.
L’obiettivo condiviso non è ambizioso sul piano dei sintomi produttivi, che restano farmacoresistenti, bensì mirato e realistico: contenere l’angoscia correlata all’invasività delle allucinazioni uditive. In altre parole, lavorare sul modo in cui la persona convive con le voci, più che sulla loro presenza.
Il quadro iniziale
Alle prime sedute L. si presenta con il volto contratto, il capo chino, irrequietezza psicomotoria, rigidità corporea e comportamenti di wandering. Fatica a ricordare gli appuntamenti, ma dopo poche sedute l’interesse per l’attività la spinge ad annotarsi gli impegni e a usare il telefono per averne conferma: un primo, concreto segnale di ripresa di iniziativa. L. ha una buona cultura musicale di base e alle spalle una partecipazione attiva alle attività culturali e teatrali del paese in cui vive. Nell’ultimo anno la situazione era peggiorata soprattutto per l’invasività delle allucinazioni, che avevano gradualmente ridotto i suoi interessi e i suoi rapporti. Svolge saltuariamente un’attività di lavoro protetto per alcune ore al giorno ed è affiancata da un tutor nelle normali attività quotidiane.
L’intervento musicoterapeutico
Le sedute si svolgono con cadenza settimanale e si articolano nella pratica strumentale al pianoforte e nell’ascolto guidato, durante il quale spesso L. chiede di annotare le impressioni suscitate. Ogni incontro segue una progressione precisa, che parte dal corpo e dal ritmo interno per arrivare all’espressione emotiva.
La pulsazione interna come punto di partenza
Prima di ogni attività si lavora sulla propriocezione del tempo interno proprio di quella giornata. Spesso la pulsazione è rallentata, ma la consapevolezza spinge L. a provare a modificare questo parametro, con buoni risultati. A tal fine è stato utilizzato un test di valutazione della pulsazione interna, esplicitata nell’andamento del cammino spontaneo: quando la pulsazione proposta si discosta di 40 battiti rispetto a quella interna, si osserva se la paziente riesce a sintonizzarsi sulla nuova pulsazione e per quanto tempo è in grado di mantenerla. È un modo per misurare, in termini concreti, la capacità di autoregolazione ritmica.
Trovata la pulsazione interna attraverso esercizi vocali e strumentali mirati, L. si distende gradualmente e si predispone all’attività sonora in modo recettivo, migliorando la respirazione e la postura e tentando di muoversi sulla musica in una sorta di “coccola” sonora, che spesso esita in verbalizzazioni positive e rasserenanti.
Dalla pratica strumentale al rispecchiamento
In questa fase si realizza una forma di comunicazione simbolica sulle emozioni, che prelude alla rievocazione dei vissuti emotivi e alla loro definizione attraverso le parole o, a volte, attraverso frasi musicali cantate in modo estemporaneo e non consapevole. La pratica strumentale funziona come rispecchiamento: consente di far emergere l’intera gamma del vissuto interno del momento, per poi sospendere, verbalizzare le proprie angosce e allo stesso tempo entrare in vibrazione con il suono che sta fuori di sé. Il pianoforte diventa così un ponte tra il mondo interno, spesso invaso dalle voci, e una realtà sonora condivisa con il terapeuta.
Il nodo della voce cantata
Un aspetto clinicamente significativo riguarda il rapporto di L. con la propria voce. La paziente rifiuta categoricamente di cantare, impaurita da questa attività: manca completamente la capacità di autoascoltarsi a livello vocale. Pur essendo in grado di riconoscere le voci maschili e femminili cantate, ad esempio in un’opera lirica, non riesce a emettere alcun suono intonato in modo volontario e consapevole.
L. è però capace di parlare delle emozioni che un ascolto le suscita e di sonorizzarle, anche se non di cantarle. È inoltre in grado di modulare il dato emotivo attraverso il pianoforte a coda, di modulare l’espressione corporea, di favorire alcune risposte fisiologiche di rilassamento e di esplicitare verbalmente il piacere che l’attività le procura. Il canto resta la soglia ancora chiusa, forse perché la propria voce si confonde, sul piano del vissuto, con le voci allucinatorie.
Prospettive: ascolto dicotico e allucinazioni uditive
Le indagini di neuroimaging suggeriscono che le allucinazioni uditive possano dipendere da un’anomalia di funzionamento delle aree cerebrali deputate al normale processamento uditivo. Da qui l’ipotesi di lavoro di proporre esperienze di ascolto dicotico, che consiste nel presentare, tramite cuffie, uno stimolo sonoro all’orecchio sinistro e simultaneamente un altro stimolo all’orecchio destro.
Diverse domande orientano gli sviluppi futuri di questo percorso. L’ascolto dicotico può essere influenzato dalle allucinazioni uditive e, se sì, in che misura? Quale tipo di ascolto dicotico è opportuno proporre a L.? Lavorando prevalentemente sull’orecchio armonico, questa pratica può migliorare la capacità attentiva, e la paziente è in grado di riprodurre verbalmente i suoni percepiti? Come funziona l’ascolto polifonico in una persona con allucinazioni uditive? E, soprattutto, le variazioni di intensità possono influenzare la percezione dell’allucinazione?
Alcune verbalizzazioni della paziente offrono indicazioni preziose. “Suonami abbastanza forte da non farmi sentire le voci”, chiede in una seduta; e ancora: “Riesco a rispondere alle voci mentre suono e spesso tacciono”. Sono osservazioni cliniche, non prove sperimentali, ma indicano una direzione: il suono attivo sembra competere con le voci per le stesse risorse percettive e attentive. Su queste premesse non si esclude che L. possa arrivare, in futuro, a non avere più paura della propria voce cantata, permettendosi di ascoltarsi in modo consapevole, anche solo per tempi limitati, e utilizzando questa abilità per migliorare la qualità della propria vita.
Domande frequenti
La musicoterapia può curare le allucinazioni uditive?
In questo caso l’obiettivo non è eliminare le allucinazioni, che restano farmacoresistenti, ma contenere l’angoscia legata alla loro invasività. La musicoterapia agisce sul modo in cui la persona convive con le voci, sulla regolazione emotiva e sul recupero di autonomia e contatto, non come sostituto del trattamento psichiatrico.
Perché si lavora prima sulla pulsazione interna?
Il ritmo interno, misurato attraverso l’andamento del cammino spontaneo, è il punto di partenza per aiutare la paziente a sintonizzarsi con una pulsazione condivisa. Regolare il tempo interno favorisce il rilassamento, migliora respirazione e postura e prepara all’attività sonora vera e propria.
Che cos’è l’ascolto dicotico e perché viene proposto?
L’ascolto dicotico consiste nel presentare due stimoli sonori diversi, uno per ciascun orecchio, tramite cuffie. Viene ipotizzato come possibile strumento di lavoro perché le allucinazioni uditive sembrano legate ad anomalie delle aree del processamento uditivo, e stimolare in modo mirato l’attenzione potrebbe influenzarne la percezione.
Perché la paziente rifiuta di cantare?
L. non riesce ad autoascoltarsi a livello vocale ed è impaurita dal canto, pur riconoscendo le voci cantate altrui. È una delle soglie ancora chiuse del percorso: la propria voce sembra confondersi, sul piano emotivo, con le voci allucinatorie, e riappropriarsene rappresenta un obiettivo terapeutico di lungo termine.