Arricchimento strumentale e Alzheimer

Applicazione del Programma di arricchimento strumentale di R. Feuerstein in soggetti affetti da demenza di Alzheimer: un progetto pilota

Maria Russo1,2, Giovanna Maria Frasca1, RobertoDominici1

(1) Associazione Ricerca Alzheimer Lissone (Aral Onlus) – (2) Associazione Ippogrifo (Cooperativa onlus)

Abstract

In questo articolo viene presentata l’esperienza condotta all’interno di una Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) di Lissone che ha previsto l’applicazione sperimentale del metodo Feuerstein ad ospiti del nucleo protetto Alzheimer.

Il percorso ha avuto una durata di due anni suddivisi in 4 cicli di sei mesi ciascuno, con incontri a cadenza bisettimanale su un gruppo che inizialmente era costituito da 5 soggetti con demenza di Alzheimer. Due dei soggetti arruolati a causa di un peggioramento dello stato globale di salute, hanno interrotto il loro percorso e non sono stati valutati.

Scopo di questo lavoro è quello di valutare l’impatto di un intervento di tipo cognitivo nel recupero e/o nel mantenimento di alcune funzioni cognitive compromesse dalla malattia, rallentando il processo di deterioramento e potenziando le abilità residue presenti.

L’assunto teorico del metodo, consiste nel ritenere possibile una crescita della Modificabilità Cognitiva Strutturale, realizzare una correzione delle funzioni cognitive carenti e favorire la flessibilità cognitiva dei soggetti quando si trovano esposti agli stimoli del metodo.

INTRODUZIONE

Il metodo Feuerstein è diffuso a livello internazionale ed applicato in tutte le situazioni in cui è necessario favorire un incremento delle prestazioni cognitive individuali, accrescere le capacità di apprendimento, la motivazione intrinseca ad esso e l’autostima. Allievo di Piaget e di Rey, lo psicologo Reuven Feuerstein ha elaborato la teoria della Modificabilità Cognitiva Strutturale secondo la quale ogni individuo ha la possibilità di migliorare i propri processi cognitivi in qualunque fase della vita e in qualunque condizione di partenza si trovi. Tale percorso è favorito dalla presenza di un facilitatore di processo, il mediatore, che attiva nell’individuo un percorso di autocambiamento, proponendogli una serie di attività strutturate. Nel corso degli anni Feuerstein e i suoi collaboratori hanno messo a punto due sistemi applicativi basati sulla teoria suddetta e sull’esperienza di apprendimento mediato:

– il Programma di Arricchimento Strumentale (P.A.S.)

– il Sistema di valutazione del potenziale di apprendimento LPAD (Learning Propensity Assessment Device) al quale si sono aggiunti negli ultimi anni i nuovi strumenti (P.A.S. – Basic ed LPAD-Basic), utilizzabili a partire dall’età prescolare o per casi di particolare difficoltà. Il P.A.S. – Basic è un programma di educazione cognitiva, rivolto all’età prescolare o alle situazioni di ritardo/carenza delle funzioni cognitive di base (ad es. ritardo mentale, paralisi cerebrale, disturbi dell’apprendimento).

A partire da esercizi giocosi, alcuni manipolativi, che tengono conto della fase di sviluppo del bambino, si spinge il soggetto verso livelli più alti di astrazione e rappresentazione, anche dei contenuti emotivi del pensiero. La natura concreta dei materiali e delle procedure pemette di trasferire gli apprendimenti in altri contesti e portare l’individuo a più alti livelli di astrazione e rappresentazione. L’interazione mediata permette di far manifestare e potenziare le funzioni cognitive emergenti, carenti o del tutto mancanti.

All’interno del programma alcuni strumenti si focalizzano sulle emozioni che diventano così i contenuti del problem-solving (educabilità emotiva).

Il 1° livello P.A.S. Basic comprende:

– Organizzazione Punti basic

– Orientamento spaziale Basic

– Confrontare e scoprire l’assurdo (A e B)

– Dall’Unità al Gruppo

– Apprendimento dell’attenzione su tre canali

– Identificare l’Emozione

– Dall’Empatia all’Azione

Il 2° livello P.A.S. Basic comprende:

– Pensa ed impara a prevenire la violenza

– Impara a fare domande per comprendere la lettura

– Conosci, usa e classifica.

– Confrontare e scoprire l’assurdo (A e B)

Il metodo, basato sull’ascolto attivo, si presenta particolarmente efficace non solo per il potenziamento delle competenze cognitive, ma anche di quelle relazionali e di comunicazione empatica e si articola in una batteria di Valutazione Dinamica della Propensione all’Apprendimento (LPAD) ed in un programma di Arricchimento Strumentale (PAS). Ognuno dei 14 strumenti di cui è composto il PAS è specifico per la stimolazione di alcune funzioni cognitive e l’utilizzo di tutti gli strumenti attiva, in maniera integrata, anche altri domini cognitivi, stimolando e potenziando le varie funzioni.

Contemporaneamente, considerando il miglioramento delle prestazioni e il rinforzo fornito dal mediatore e dalla consapevolezza del successo, si registra un miglioramento significativo del livello di autostima e autoefficacia e, conseguentemente, un aumento della motivazione intrinseca all’apprendimento. Ogni pagina del programma si presenta come un vero e proprio compito di apprendimento, con il mediatore che guida e orienta il pensiero dell’allievo o del paziente, a seconda del contesto di applicazione.  Il PAS è stato messo a punto a partire dagli anni settanta, per rispondere all’esigenza di intervento in situazioni di criticità molto diverse. Le principali applicazioni del metodo in ambito riabilitativo riguardano il potenziamento delle funzioni cognitive carenti in soggetti con ritardo mentale, la riduzione delle difficoltà legate agli apprendimenti scolastici, il miglioramento della regolazione del comportamento. In ambito educativo l’intervento è mirato a favorire l’autoconsapevolezza del proprio stile di apprendimento e l’acquisizione di strategie di approccio al compito più funzionali con ripercussioni positive sulla percezione di sé come soggetto che apprende in modo attivo ed interattivo e sull’aumento della motivazione intrinseca all’apprendimento.

Esistono inoltre numerose esperienze di applicazione del metodo anche in ambito della formazione aziendale e dello sviluppo dei talenti. In questo lavoro, abbiamo voluto verificare l’utilità e la potenziale efficacia del metodo su un piccolo gruppo di persone ospiti del nucleo Alzheimer della RSA Agostoni di Lissone, mediante una serie di incontri di stimolazione e attivazione cognitiva il cui scopo è quello di rallentare il decorso progressivo del deterioramento cognitivo o di recuperare le abilità cognitive compromesse. È utile ricordare che durante tutto l’arco della vita il cervello è in continua modellazione per adeguarsi alle molteplici sollecitazioni cui è sottoposto, di conseguenza alcune strutture nervose funzionano di più e meglio perché vengono continuamente sollecitate, rispetto ad altre; pertanto più ci si allena, sottoponendo a lavoro il cervello, più si impara a risolvere problemi. Gli strumenti utilizzati nel nostro contesto consistevano in esercizi di ginnastica mentale mirati a ridurre i deficit delle capacità cognitive (memoria, attenzione, linguaggio, organizzazione) e a favorire il benessere della persona, migliorando la propria efficacia nella vita quotidiana. Tra questi sono stati utilizzati alcuni strumenti del Programma di Arricchimento Strumentale e Giochi Cognitivi. L’attività può essere sia individuale che di gruppo. 

MATERIALI E METODI

Soggetti

Il gruppo di 5 utenti è stato selezionato all’interno del nucleo Alzheimer dell’RSA Fondazione Agostoni di Lissone. I pazienti coinvolti avevano un’età compresa tra 75-85 anni, tutti con diagnosi di demenza. Per ciascun paziente sono stati raccolti i seguenti dati clinici: sesso, età alla diagnosi, età alla valutazione, età al trattamento, terapie in atto. Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad una valutazione clinico-funzionale con test, elaborati allo scopo e non standardizzati, che hanno indagato le seguenti aree:

Area cognitiva: MMSE

Funzioni specifiche:

  • Orientamento spaziale e temporale (saper riconoscere il luogo in cui ci si trova e la data)
  • Attenzione: 1 matrice di Visual Search
  • Memoria: span di cifre e memoria episodica (saper riferire un racconto ascoltato dopo 10 minuti)
  • Linguaggio: intelligenza verbale (differenze e proverbi), fluenza verbale e categorie
  • Prassia: disegno figure (copia di figure geometriche: quadrato, rombo, greca)

Il Mini Mental State Examination, o MMSE (Folstein et al.1975) è un test per la valutazione dei disturbi dell’efficienza intellettiva e della presenza di deterioramento cognitivo.

Come è noto il test è costituito da 30 items, che indagano diversi domini cognitivi tra cui: l’orientamento spazio-temporale, l’attenzione, il linguaggio e la prassia costruttiva.

Il punteggio totale è compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti. Un punteggio uguale o inferiore a 18 è indice di una grave compromissione delle abilità cognitive; un punteggio compreso tra 18 e 24 è indice di una compromissione da moderata a lieve, un punteggio pari a 25 è considerato borderline, da 26 a 30 è indice di normalità cognitiva.

Le indicazioni sono comunque orientative, essendo presenti dei fattori di taratura legati all’età ed alla scolarità del soggetto.

Un punteggio compreso tra 24 e 10 ha rappresentato il criterio di inclusione dei soggetti nel nostro gruppo sperimentale. E’ stata messa a punto una batteria di valutazione neuropsicologica breve e facilmente somministrabile, volta alla valutazione delle diverse aree cognitive. E’ stato indagato l’orientamento spazio-temporale mediante domande derivate dal MMSE, la comprensione di ordini semplici, attraverso la richiesta di eseguire alcune semplici azioni e la capacità di denominazione attraverso l’utilizzo di alcune carte.

Si è provveduto anche alla valutazione della capacità di produzione fluente per lettera iniziale e per categorie, del riconoscimento di alcuni proverbi e della ricerca di stimoli target nella matrice attentiva. Infine mediante lo span di cifre si è indagata la memoria verbale a breve termine e tramite il breve racconto, la memoria verbale a lungo termine mentre il disegno di semplici figure ha permesso un inquadramento delle capacità prassiche.

Tale batteria è stata utilizzata come valutazione pre e post intervento PAS.

Alla valutazione pre-intervento si sono rilevati i seguenti dati:

Tabella 1:

O.B. C.G. L.F.
 MMSE 11/30 16/30 29/30
ORIENTAMENTO

TEMPORALE

23/100 33/100 48/100
ORIENTAMENTO

SPAZIALE

1/3 3/3 2/3
ATTENZIONE 6/10 4/10 7/10
MEMORIA (Span di cifre) 4 3 6
MEMORIA  (Racconto) 2/28 1/28 10,5/28
INTELLIGENZA VERBALE 3/6 1/6 2/6
LINGUAGGIO categorie 2/5 2/5 3/5
LINGUAGGIO fluenza verbale 1/5 0/5 1/5
APRASSIA COSTRUTTIVA 3/3 2/3 2/3

 

PERCORSO:

Il lavoro è consistito nell’affrontare, in maniera individuale, esercizi con carta e matita e successiva discussione, in gruppo, sulle strategie di lavoro utilizzate, sulle difficoltà incontrate e sull’ attivazione finale della generalizzazione nella vita quotidiana di quanto appreso durante l’incontro. Tutto il lavoro è stato svolto con la guida del mediatore che, con puntuali domande e con uno stile di ascolto proattivo, facilitava i processi di pensiero.

Il gruppo ha effettuato il seguente percorso suddiviso in cicli, con l’inizio il 23 febbraio 2011 fino al 27 luglio 2011 (I ciclo), poi dal 21/09/011 al luglio 2012 (II e III ciclo, divisi così per il tipo di strumento utilizzato), da settembre 2012 a febbraio 2013 (IV ciclo).

Gli strumenti del PAS proposti nella prima parte del percorso, da Febbraio a Settembre 2011, sono stati i seguenti: Organizzazione di Punti versione Basic (graficamente semplificata)   ed Orientamento Spaziale I. Durante la seconda parte del progetto (ottobre 2011 – marzo 2012) gli strumenti operativi utilizzati sono stati: Organizzazione di Punti Standard, Orientamento Spaziale I e Confronti.

Dal mese di Aprile 2012 è stato utilizzato lo strumento Organizzazione di Punti Basic (pagine avanzate) e dal settembre 2012 alla conclusione del percorso è stato aggiunto (oltre a quello strutturato Feuerstein) un lavoro di potenziamento dell’attenzione visiva, della memoria e del linguaggio con materiale integrativo, sempre di tipo metacognitivo, come generalizzazione e trasferimento di quanto sperimentato durante tutto il percorso.

RISULTATI

Al termine del primo ciclo di incontri, mediante la somministrazione della batteria di tests, è stato possibile verificare alcuni piccoli, ma significativi, cambiamenti.

Sebbene tali punteggi non raggiungono il livello di significatività si tratta comunque di indicazioni importanti che segnalano l’avvenuto apprendimento, potenziamento, arricchimento di alcune funzioni cognitive, così come previsto dall’applicazione del   PAS.

Sulla base delle aree indagate dai test è stato possibile valutare con punteggi grezzi (tarati per età e scolarità) le seguenti aree: orientamento spaziale e temporale, attenzione visiva, memoria verbale a breve e lungo termine, intelligenza verbale tramite proverbi, fluenza, denominazione e aprassia costruttiva

Tabella 2:

O.B.   C.G   L.F.
T0 T6 T0 T6 T0 T6
MMSE 11/30 15/30 16/30 16/30 29/30 25/30
ORIENTAMENTO

TEMPORALE

23/100 37/100 33/100 17/100 48/100 100/100
ORIENTAMENTO

SPAZIALE

1/3 2/3 3/3 3/3 2/3 3/3
ATTENZIONE 6/10 9/10 4/10 8/10 7/10 8/10
MEMORIA (Span di cifre) 4 4 3 4 6 6
MEMORIA (Racconto) 2/28 2/28 1/28 2/28 10,5/28 5/28
INTELLIGENZA VERBALE 3/6 2/6 1/6 2/6 2/6 0/6
LINGUAGGIO categorie 2/5 2/5 2/5 3/5 3/5 1/5
LINGUAGGIO fluenza 1/5 0/5 0/5 1/5 1/5 1/5
APRASSIA COSTRUTTIVA 3/3 2/3 2/3 2/3 2/3 2/3

T0: valutazione all’inizio – T6: valutazione dopo 6 mesi

In tutti e tre i soggetti analizzati sono stati registrati miglioramenti nella ricerca della matrice attentiva. Tale risultato può essere spiegato anche dalla familiarità che nel tempo le pazienti hanno sviluppato con esercizi carta e penna di ricerca e unione dei punti; questo esercizio del PAS richiama la matrice attentiva di ricerca di stimoli target.

Buono il mantenimento per tutti i soggetti dell’orientamento spazio-temporale; anche in questo caso tale aspetto può essere spiegato dal lavoro effettuato bisettimanalmente dal mediatore che riprendeva con i pazienti luogo e tempo dell’incontro.

Non è stato possibile notare alcun cambiamento significativo delle capacità mnemoniche, si tratta infatti di aspetti cognitivi maggiormente colpiti dalla malattia.

Purtroppo non segnalato da alcun test, ma tangibile nel corso di tutti gli incontri effettuati, è stato l’incremento della motivazione e del buon umore dei soggetti partecipanti allo studio.

Anche il colloquio dopo 6 mesi dall’inizio del percorso, avuto con i parenti, ha dato riscontri positivi, almeno per due delle ospiti. Sono stati infatti evidenziati: miglioramenti nell’attenzione, la concentrazione, l’autostima e la motivazione (il figlio di C.G. durante un colloquio con il mediatore, ha riferito: “se prima funzionava a 10 ora funziona a 30 “).

Per la terza partecipante, L.F., si è registrato un peggioramento sensibile delle condizioni di salute, ed in particolare l’aspetto legato alla componente depressiva che l’ha sempre caratterizzata, nonostante l’iniziale miglioramento delle competenze.

Le tre signore a distanza di diciotto mesi dal lavoro sono state in grado di mostrare una maggiore autonomia nello svolgimento del compito, sebbene in alcune circostanze hanno avuto la necessità che la conduttrice ricordasse loro il compito assegnato. Sono state capaci di utilizzare le immagini mentali e di esplorare meglio lo spazio. E come se avessero sviluppato una sorta di “memoria motoria”, grazie alla quale nel compito di ricostruzione di figure in base ad un modello dato, ricordavano il movimento che avevano già fatto. Generalmente sono state in grado di mantenere il ricordo del lavoro fatto e di quanto è stato detto in tutti gli incontri, molto più motivate, autonome e veloci nelle varie fasi del lavoro. Hanno mostrato una motivazione alle novità, voglia di fare ed imparare cose nuove, e una di loro (O.B.) ha affermato che il loro “cervello era chiuso e dormiva e ora è aperto e si muove !” Hanno chiamato questo lavoro “la ginnastica della mente”.

Come ipotizzato all’inizio del percorso, si può affermare che l’intervento con il metodo Feuerstein in soggetti con deterioramento anche grave e stabilizzato può portare a miglioramenti negli ambiti delle abilità cognitive, quali l’attenzione, il linguaggio e l’orientamento spazio-temporale, e al rallentamento della progressione del deterioramento, oltre al potenziamento delle abilità residue.

A maggior ragione si può ipotizzare che un intervento più tempestivo, e precoce nelle prime fasi della malattia, possa avere un impatto ancora più significativo sul contenimento ed il controllo del declino cognitivo.  In un successivo intervento si potrebbe aprire la possibilità di reperire punteggi circa la valutazione dell’impatto funzionale mediante la somministrazione delle scale Activities of Daily Living (ADL: Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, & Jaffe,1963) ed Instrumental Activities of Daily Living (IADL, Lawton & Brody,1969). Queste due scale valutano un aspetto importante del comportamento dei pazienti con demenza: è indispensabile per una valutazione completa conoscere il grado di mantenimento o perdita della capacità di compiere le attività della vita quotidiana, sia di base che strumentali.

DISCUSSIONE

All’inizio del lavoro è subito emersa l’ansia e la preoccupazione per dover affrontare qualcosa di nuovo e sconosciuto, così come è stata immediatamente evidente la scarsa autostima di alcune di loro come è emerso da alcune loro affermazioni: (non sono brava”….  “oppure lei è più brava di me…..è difficile… “non riesco a farlo”).

E’ stato quindi necessario per il mediatore rinforzare e rendere evidenti di volta in volta i micro-cambiamenti individuali. Le difficoltà maggiormente riscontrate sono state: la scarsa precisione nella raccolta delle informazioni, la difficoltà ad esplorare lo spazio sistematicamente, nel cogliere più informazioni contemporaneamente, il mettere in relazione diversi stimoli, nel cogliere la consequenzialità di alcuni aspetti.

Proseguendo il lavoro le partecipanti hanno acquisito sicurezza e, maggiore autonomia come evidenziato dall’indice di Barthel, che è una scala ordinale utilizzata per misurare le prestazioni di un soggetto nelle attività della vita quotidiana (ADL, activities of daily living).

La scala trova ampio utilizzo anche per gli individui inseriti nelle residenze sanitarie assistenziali per valutarne i progressi riabilitativi ed il grado residuo di autonomia. È stato comunque osservato che l’indice di Barthel può essere meno affidabile quando si esegua la valutazione di un paziente con decadimento cognitivo

Le generalizzazioni sono state riferite più che altro alla vita trascorsa senza grandi difficoltà, all’inizio molto ripetitive, poi più diversificate. E’ emerso un interesse per il linguaggio scritto o parlato: “ come si dice ……….? Cosa vuol dire………? Come si scrive …………?”

Alla ripresa del lavoro, dopo la pausa estiva, un intervallo di circa un mese , C.G. e L.F. hanno subito riconosciuto il mediatore, ricordavano il lavoro svolto e hanno riconosciuto il proprio lavoro, mentre  O.B., dopo un momento d disorientamento  e lo stimolo da parte delle altre persone ha riconosciuto la conduttrice, ma non ha ricordato il lavoro svolto.

Quando alle pazienti veniva posta la domanda: “ secondo voi a cosa serve il nostro lavoro ?”   hanno fornito la seguente risposta: “per migliorare l’attenzione e la memoria”, o ancora: “Sono più attenta quando vado in giro e mi ricordo dove ho messo le cose”.

In generale si è notato un miglioramento delle performances, in particolare una migliore tenuta attentiva da un incontro ad un altro, aumentata la motivazione, ed una maggiore autonomia sul lavoro svolto. Le funzioni cognitive che sembrano più potenziate sono quelle attentive, percettive e di esplorazione visuo-spaziale in input, le funzioni motivazionali e di utilizzo del lessico in output. Nella fase di elaborazione invece le difficoltà maggiori riguardano gli aspetti della pianificazione e dell’anticipazione del pensiero, mentre anche qui le funzioni cognitive che si sono più attivate sono quelle relative all’uso del linguaggio. E’ infatti pian piano rinforzata la capacità di utilizzare il lessico per recuperare concetti e categorie che erano presenti nel pensiero e che all’inizio faticavano ad essere espresse.

Prima dell’intervento sono stati somministrati i seguenti test che hanno fornito il seguente quadro:

Tabella 3:

Tests somministrati:

  • MMSE
  • CDR (Clinical Demential Rating Scale)
  • NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (per la valutazione di aspetti neuropsichiatrici: (Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosemberg-Thompson S, Carusi DA)
  • INDICE DI BARTHEL (per la valutazione delle autonomie personali)

O.B.:

Preintervento
MMSE  11/30
CDR    1,5
NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY

 Ansia

(L)

INDICE DI BARTHEL     76

 

C.G.:  

Preintervento
MMSE 16/30
CDR   1,5
NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY

Ansia
INDICE DI BARTHEL    67

 

L.F.:

Preintervento
MMSE 29/30
CDR    2,0
NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY

Lieve ansia,

aggressività,

irritabilità (L)

 

INDICE DI BARTHEL       92

 

Tabella 4:

Al follow up, si sono registrati i seguenti risultati:

O.B.:

12 mesi 18 mesi 24 mesi
MMSE  15/30  15 /30 NA
CDR    1,5     1,5    1,5
NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY

Lieve ansia

(L)

Lieve ansia

(L)

Lieve ansia

(L)

INDICE DI BARTHEL     76     76      82

 

C.G.:  

12mesi 18 mesi 24mesi
MMSE 16/30 16/30 16/30
CDR   1,1    1,1    1,1
NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY

Lieve ansia Lieve ansia ND
INDICE DI BARTHEL    67     67    73

 

L.F.:

12 mesi 18 mesi 24 mesi
MMSE 25/30 23/30 25/30
CDR    2,0   2,0   2,0
NEUROPSYCHIATRIC

INVENTORY

Lieve ansia,

ridotta aggressività,

irritabilità (L)

 

Depressione

in aumento

(M)

(M)
INDICE DI BARTHEL       92      92     92

 

Come si può notare dai risultati dei test somministrati, si può affermare che l’utilizzo di un programma di stimolazione cognitiva ha inciso positivamente sul mantenimento di alcune funzioni cognitive. Il cambiamento è avvenuto nei primi 6 mesi di applicazione del PAS, ma si può affermare che è stato strutturale, in quanto i punteggi delle prove cognitive sono rimasti invariati col passare del tempo ed anche dopo la conclusione del percorso; si evidenzia inoltre un miglioramento, o almeno il mantenimento, dei punteggi relativi alle autonomie nella vita quotidiana. La metodologia utilizzata ha mostrato un’utilità importante e richiederebbe uno studio su un numero più ampio di soggetti per validarne l’applicazione sui pazienti con demenza.

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  • Laniado N. (2002), Come insegnare l’intelligenza ai vostri bambini, Red Edizioni.
  • Laniado N. (2003), Come stimolare giorno per giorno l’intelligenza dei vostri bambini, Red Edizioni

 

Indirizzo autore corrispondente:

Dr. Roberto Dominici M.D.
ARAL Associazione Ricerca Alzheimer Lissone
Via Bernasconi 14, 20851 Lissone MB.
associazionearal@gmail.com

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